王道坤从胃腑“以通为用”论治胃脘痛经验

王韶康，殷世鹏，段永强*,王道坤(指导)

(1.徽县中医医院，甘肃 徽县 742300；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；3.敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730020)

胃腑是五脏六腑之大源，以通为用，以降为顺，胃脘痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证，常伴有胃脘胀满不适、泛酸烧心、纳差恶心等症状。胃脘痛是临床上常见的脾胃病之一，起病或缓或急，发病前常有明显诱因，多有反复发作病史。根据其临床表现，西医学中的胃及十二指肠溃疡、急慢性胃炎、功能性消化不良、胃痉挛等以上腹胃脘部疼痛为主要症状的疾病，均可按胃脘痛治疗[1]。

王道坤主任医师系甘肃中医药大学教授，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴，甘肃省首届名中医、教学名师，第三批、第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京中医药大学中医临床特聘专家,从事临床、教学、科研50余年，有两项教学和科研成果分别荣获国家教学成果二等奖、国家科技进步三等奖。临床诊疗涉及内、外、妇、儿，尤对脾胃系统疾病见解独到，在诊治胃脘痛方面积累了丰富的经验。王教授在诊疗工作中十分重视胃腑“以通为用”的生理特性，根据患者具体情况分型辨治。笔者有幸跟随王教授学习，受益良多，现将王教授从胃腑“以通为用”论治胃脘痛经验总结如下。

1 病因病机

《黄帝内经灵枢·邪气脏腑病形》曰：“胃病者，腹膜胀，胃脘当心而痛。”《临证指南医案·胃脘痛》曰：“夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣。”王教授认为胃失和降、不通则痛是发生胃脘痛病机之关键，胃痛的病变部位在胃，与肝、脾密切相关，病理性质有虚、实两类，胃痛初期多由外邪、饮食、情志所伤，多属实证，若久治不愈，反复发作，则可由实转虚，而且亦会出现虚实相兼、寒热错杂、气滞血瘀等复杂的病理变化。王教授认为脾胃虚寒、胃阴亏虚、肝胃不和、湿阻中焦、瘀阻脉络是胃脘痛常见的病因病机，现总结如下。

1.1 脾胃虚寒，因虚不通

脾胃为五脏六腑之海，人体气血生化之源，脾胃同居中焦，一脏一腑，互为表里，共主升降。若先天禀赋不足，后天失养，或饮食生冷，或劳倦过度，以及久病体虚等因素，均可导致脾阳不足，虚寒内生，胃失温养，运化失司，气机不畅可致胃痛。临床表现为胃痛隐隐，绵绵不断，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，泛吐清水，遇冷加重，纳差，神疲乏力，甚则手足不温，大便溏薄，舌质淡嫩、或有齿痕，苔薄白，脉沉细。

1.2 胃阴亏虚，胃失润降

多因情志不舒，郁而化热，灼伤胃阴；或燥热之邪传于中焦，耗伤脾胃之津液；或饮食辛辣刺激及过用辛温理气之品，使得脾润不及，胃阴耗伤，胃燥太过，胃失濡养，不能润降，均可发为胃脘痛。临床表现为胃脘灼痛或隐隐作痛，空腹时加重，不思饮食，口干咽燥，泛吐酸水，大便干结，手足心发热，舌红少苔或苔花剥，少津或裂纹，脉细弦或细数。

1.3 肝胃不和，胃气阻滞

《素问·至真要大论》曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”《杂病源流犀烛·胃病源流》云：“胃病，邪干胃脘病也。惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”若情志不遂，肝气郁结，失于疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均可致胃失和降，发为胃脘痛。临床表现为胃脘胀痛，攻及两胁，嗳气频繁，矢气痛减，或大便不爽，嘈杂泛酸，每因情志因素而作或加重，舌质红，苔薄白，脉弦。

1.4 湿阻中焦，胃气痞阻

《三因极一病证方论》言：“在天为雨，在地为土，在人脏为脾，故湿喜归脾，脾虚喜中湿。”脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶湿，若湿邪阻滞中焦，湿为阴邪，易阻滞气机，便会损伤阳气，正如《温病条辨·外感温热篇》曰：“湿胜则阳微，寒湿相合困脾。”日久致脾胃虚弱，失于运化，津液代谢失司，聚湿生痰，虚实夹杂，而湿邪以中焦脾胃为病变中心，常阻遏脾胃升降之气机，使胃气痞阻，痰湿壅滞于胃脘，发为胃脘痛。临床表现为胃脘闷痛或胀痛，吐酸嘈杂、脘痞腹胀、纳呆恶心、小便不利，大便稀溏，舌苔白厚腻，脉滑。

1.5 瘀阻脉络，胃络壅滞

《临证指南医案·胃脘痛》曰：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”胃气郁滞日久，由气及血，必现血瘀，久痛入络，胃络血瘀而发为胃脘痛。气滞与血瘀互为因果，相互影响。临床表现为胃脘疼痛持久，痛若针刺或刀割，痛有定处而拒按，食后或夜间痛甚，或痛时牵涉胸背，或呕血、便血，舌质紫黯或有瘀斑，脉象弦或涩、亦或迟缓。

针对个体的治疗过程中，其发病的病理机制亦会有所不同，如肝胃不和的患者，因气有余便是火，常因气郁化火而伤及胃阴，从而转变为肝胃不和、胃阴亏虚、阴虚内热之证，若此种情况应在疏肝和胃的基础之上，佐以甘润滋养胃阴之品为宜。再如初起时脾虚湿滞的患者，经过常规的治疗，湿邪症状不明显而遗留脾阳虚弱的症状，或者因治疗失当过用苦寒清热的药物而损伤脾胃阳气，从而发展为中气不足或者脾阳虚衰。所以要治其本，预防其反复发作是关键。当病证有所变化时，治法亦应随之变化。

2 “以通为用”为治疗大法

基于胃脘痛的常见病机，王教授认为中医辨治应注重胃腑“以通为用”理论，《素问·五脏别论》谓：“五脏者, 藏精气而不泻也,故满而不能实。六腑者, 传化物而不藏, 故实而不能满。”《类证治裁·内景综要》云：“五脏藏精不泻，满而不能实，故以守为补焉；六腑传化而不藏，实而不能满，故以通为补焉。”叶天士在《临证指南医案·胃脘痛》中对“通”的解释是: “通者, 非流气下亲之谓, 作通阴阳训则可。”“痛则不通，通字须究气血阴阳， 便是看珍要旨。”可见叶氏主张疏通的是胃腑的气血阴阳, 这既包括有形之邪，也包括无形之邪， 亦即所有可能导致胃腑功能失调的致病因素[2]。王教授分型论治胃脘痛，立足健中温通、滋阴润通、调气疏通、燥湿助通、化瘀通络之法，具体如下。

2.1 健中温通止痛

《医学真传·心腹痛》曰：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”王教授认为脾胃虚寒型胃脘痛出现的胃痛隐隐，绵绵不断，喜温喜按，神疲乏力、泛吐酸水、纳呆等临床表现，法当建其中脏，温补中焦气血，使脾胃健旺，气机运化正常，终使得胃气通降。治法：健中补脾，温通止痛；运用温补脾胃可达到气血通畅，温通止痛之目的。王教授常选用自拟温中愈溃汤加减治疗，药用红景天、黄芪、白芍各15 g，桂枝、吴茱萸、黄连各6 g，蒲公英15 g，海螵蛸、浙贝母各12 g，甘草6 g。本方由小建中汤合左金丸及乌贝散，健脾益气之红景天及黄芪组成。方中黄芪性味甘温，可宣通五脏气血，红景天主产于青藏高原地区，有益气活血、通脉止痛之功效，二者合用增强益气补虚之力；桂枝与吴茱萸相伍，辛甘化阳，健中温通；白芍酸苦，既补营血之亏虚，又可柔缓止痛；海螵蛸味咸涩性温，入脾胃经，具有制酸和胃，敛疮止痛之功，浙贝母具有和胃消痈，软坚化痰之效，两药合之，实为制酸和胃，敛疮止痛之佳品。黄连、蒲公英清解胃中邪毒，现代药理研究表明，黄连提取物中小檗碱对革兰阴性菌和革兰阳性菌均有抑制作用，能抗消化性溃疡，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，抑制Hp作用显著[3]。

2.2 滋阴润通止痛

对于胃阴亏虚，阴虚内热，胃腑不通所致的胃脘痛，王教授在治疗上形成了滋、润、通并用的治疗原则，滋中有润，润中有通，形成治疗胃中津液亏耗，阴虚内热，腑气不通之养阴愈溃汤组方。药用当归、白芍、北沙参、麦冬、甘草各12 g，生地黄30 g，枸杞子、黄连各10 g，川楝子、炒枳壳各12 g，浙贝母、海螵蛸、蒲公英各15 g。方中生地黄、当归、白芍、枸杞子滋阴养血，兼以润肠通腑为主药；北沙参、麦冬甘寒滋润，功善清热生津，正如中医学家董建华教授讲到：“只有津液来复，胃气才能下行。”盖胃腑以降为顺，以通为用，方中运用辛行苦降之枳壳、川楝子，实为通降胃腑之关键药物，又可去补养药之滋腻；浙贝母、海螵蛸、蒲公英、黄连和胃制酸止痛；甘草调和诸药。诸药共奏滋阴益胃、和胃润通之功。

2.3 调气疏通止痛

《景岳全书·心腹痛》曰：“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者所以治痛之要……但察其果属实邪，皆当以理气为主。”对于肝胃不和型胃脘痛，王教授遵循“木郁达之”的原则，重在疏肝理气，和胃通降。王教授常运用自拟疏肝愈溃汤加减治疗，药用柴胡、枳实、白芍、香附、沉香、元胡、川楝子、白及、炙甘草各10 g，煅瓦楞子、海螵蛸、蒲公英各15 g，黄连6 g。方中柴胡、香附、枳实、沉香疏肝理气；白芍酸苦，柔肝缓急止痛，甘草甘缓调和，即芍药甘草汤之意，能补土中泻木；川楝子、元胡名为金铃子散，有行气活血止痛之效；煅瓦楞子、海螵蛸和胃止酸；黄连、蒲公英性味苦寒，功善清解邪毒；白及生肌敛疡止痛。诸药共奏调畅气机、疏通止痛之功。

2.4 燥湿助通止痛

王教授认为对于湿阻中焦、胃气痞阻所致的胃脘痛，治当以燥湿运脾、行气助通为大法，正如《临证指南医案》曰：“故治之之法，当以燥湿运脾为主，辅之行气和胃，使气行而湿化。”常选用胃苓汤加减治疗，药用苍术、炒白术、泽泻、猪苓、茯苓、姜厚朴各15 g，桂枝、陈皮各12 g，甘草6 g。方中重用苍术辛香温燥，功善燥湿健脾，陈皮辛行温通，长于理气和胃，燥湿醒脾，二者为燥湿运脾之关键药物；茯苓、泽泻、猪苓、炒白术运化水湿，桂枝温阳化气，以助利水；姜厚朴辛温而散，长于行气除满，气行则湿化；甘草既可益气补中，又可调和诸药。全方主以燥湿运脾、辅以行气助通，淡渗以利水湿，行气以助通降。全身气机调畅，湿邪自散，胃痛自止。

2.5 化瘀通络止痛

王教授强调，在治疗瘀血阻络型胃脘痛保持气血通畅是核心，《临证指南医案·胃脘痛》曰：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。”胃痛日久且以胃脘刺痛为主症，或具有明显瘀血阻络者，治宜活血化瘀、疏通气机，对瘀血阻胃络者，化瘀即所以通，通而胃痛止。治法：活血化瘀、通络止痛。常运用自拟化瘀愈溃汤加减治疗，药用蒲黄、五灵脂、刘寄奴、黄芪、山药、蒲公英各15 g，血竭(冲服)3 g，煅瓦楞子20 g，威灵仙、枳壳各10 g，黄连3 g，鸡内金6 g。方中生蒲黄与五灵脂相须为用，配合刘寄奴、血竭，均为治疗瘀滞胃脘疼痛之要药；与枳壳配伍，活血不忘行气，推陈致新；威灵仙温通胃络，络通瘀除，盖所以瘀血去则新血生；在重用活血药的同时，配伍生黄芪、淮山药等补气之品，意在活血而不伤正；蒲公英、黄连清解胃中瘀毒；煅瓦楞子和胃制酸止痛；鸡内金健胃消食化积。

3 验案

3.1 验案1

万某某，男，43岁，2016年3月8日就诊。主诉：反复胃脘冷痛1年余，受凉后加重。伴嗳气频频，口干喜热饮，食纳少，睡眠可，二便调，舌淡红、边有齿痕，苔白厚腻，脉细弱。自诉：2015年3月于外院行胃镜检查示：胃溃疡。中医诊断：胃脘痛。辨证：脾胃虚寒，胃失和降。选用温中愈溃汤加减。组方：生黄芪15 g，红景天15 g，白芍15 g，桂枝12 g，吴茱萸10 g，枳壳15 g，海螵蛸30 g，浙贝母15 g，煅瓦楞(先煎)60 g，甘松12 g，高良姜10 g，三七粉(冲服)6 g，蒲公英15 g，生姜(自备)3片，大枣(自备)3枚。7剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后1 h服。嘱饮食清淡，忌食刺激之品，畅情志。

2016年3月17日二诊：胃脘冷痛明显减轻，嗳气减少，食纳好转，睡眠可，大便调，舌淡红、边有齿痕，苔白厚，脉细弱。药已对症，守方加苏梗15g，改桂枝为15 g，吴茱萸为12 g。继服14剂。

2016年4月1日三诊：胃脘冷痛已不明显，仍时有嗳气，纳眠可，二便调。舌脉如前。将良姜、桑叶改为6 g，加枳实、厚朴各12 g。继服21剂。

2016年4月24日四诊：胃脘冷痛消失，嗳气明显减少，纳眠可，近2日大便稍干，2日1次，舌淡红、边有齿痕，苔黄偏厚，脉细。上方去甘松、桑叶，苏梗改为20 g，枳实改为15 g，并加炒槟榔20 g，炒白术10 g，焦六神曲30 g。继服15剂，以善其后。

按语：胃痛的病理性质可分为虚、实两类，本案患者素体脾阳亏虚、寒自内生，胃失温养，气机不畅，发为胃痛。在临证用药时以建中补虚、温通止痛为主，选用温中愈溃汤加减治疗，方中黄芪、桂枝、红景天、制吴茱萸等益气温通止痛，炒白芍缓急止痛，枳壳、甘松行气止痛，海螵蛸、浙贝母和胃制酸止痛，蒲公英、黄连合用清解胃中邪毒，少佐三七粉以活血、化瘀、止痛。全方共奏温中补虚、理气和胃，温通止痛之功。二诊时加紫苏梗，加强理气宽中之力。三诊时因仍时有嗳气，故枳实、厚朴加大用量，以加强通降胃腑、理气止嗳之力。四诊时疗效明显，加炒白术益气健脾以治本，加炒槟榔、焦六神曲消食导滞治其标。根据患者的具体病情变化灵活化裁，最终疗效满意。

3.2 验案2

刘某某，女，52岁，2016年3月12日初诊。主诉：胃脘灼痛6月余，伴口干、口渴欲冷饮，纳呆，大便干结不畅，2～3日1行，舌红，苔薄白欠润，脉细弦。中医诊断：胃脘痛，证型：胃阴亏虚，阴虚内热，胃腑不通。治法：滋阴益胃，清热生津，增液通腑。选用养阴愈溃汤加减。组方：生地黄30 g，当归15 g，白芍15 g，北沙参15 g，麦冬12 g，甘草6 g，枸杞子15 g，黄连6 g，川楝子15 g，浙贝母15 g，海螵蛸30 g，蒲公英15 g，枳实15 g，大黄(后下)10 g，炙甘草6 g，7 剂，水煎服，每日1剂。

2016年3月20日二诊：胃脘灼痛减轻，现偶有空腹时烧心，食纳明显好转，大便亦好转，现便质偏干，1～2日1行，舌质红，苔染，脉细。予上方将大黄减至6 g，续服15剂。

2016年4月17日三诊：胃脘灼痛明显减轻，余无不适，食纳可，大便可，2日1行，舌淡红、苔白，脉细。现大便转调，去掉大黄。继服7剂。

2016年4月26日四诊：胃脘灼痛已不明显，食纳可，大便调，舌淡红、苔白，脉细。原方继服7剂，以善其后。

按语：本案患者症见胃脘灼痛口干、口渴欲冷饮，纳呆，大便干结显为胃阴亏虚、阴虚内热、胃腑不通之象，《临证指南医案》曰：“阳明燥土，得阴始安，胃喜柔润也。”故方以养阴愈溃汤合调胃承气汤加减化裁，方中生地黄、当归、白芍、枸杞子滋阴养血，兼以润肠通腑为主药；北沙参、麦冬甘寒滋润，功善清热生津，盖胃腑以降为顺，以通为用，方中运用苦降之枳实、大黄为通降胃腑之关键药物，浙贝母、海螵蛸、蒲公英、黄连和胃制酸止痛；甘草调和诸药。二诊时大便好转，因大黄苦寒败胃，防止其耗伤人体胃气，正如《黄帝内经》所言：“人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死。”故减少大黄用量，三诊时大便正常，故将大黄去掉。药证相符，临床疗效显著。

3.3 验案3

张某某，女，36岁，2016年6月18日初诊。主诉：反复胃脘刺痛5年余，刻下症见：胃脘痛如刀割，夜间加重，时有胃脘胀闷不舒，平素嗜食辛辣刺激食物，近1周因食辛辣刺激食物后诱发。现纳呆，睡眠可，大便调，舌淡黯，苔白，舌下静脉迂曲怒张中度，脉弦。2015年胃镜检查示：胃溃疡(多发)。辨证属瘀血阻络，胃失和降；治以化瘀通络，和胃通降；方选化瘀愈溃汤加减。组方：生蒲黄(包煎)12 g，五灵脂(包煎)12 g，刘寄奴15 g，丹参15 g，三七粉(冲服)6 g，檀香12 g，黄芪30 g，威灵仙12 g，炒枳实15 g，鸡内金10 g，煅瓦楞子(先煎)40 g，生姜(自备)3片，大枣(自备)3枚。7剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后1 h服。嘱饮食清淡，忌食刺激之品，畅情志。

2016年6月26日二诊：胃脘刺痛明显减轻，食纳好转，睡眠可，大便转调，舌淡红，苔白偏厚，舌下静脉迂曲怒张中度，脉弦滑。守方去檀香，加焦六神曲12 g，改三七粉为10 g，继服14剂。

2016年7月12日三诊：无明显不适，食纳可，睡眠可，二便调。舌淡红，苔白，舌下静脉迂曲怒张轻度，脉滑。原方继服15剂，以善其后。

按语：本案患者胃脘刺痛日久，证属瘀血阻于胃络，胃气失于和降，故予以化瘀愈溃汤加减。一诊方中生蒲黄、五灵脂、刘寄奴、三七粉、丹参等活血化瘀、通络止痛，威灵仙温通胃络，檀香、炒枳实以调理气机、和胃通降，煅瓦楞子和胃制酸止痛，鸡内金健胃消食化积。全方共奏化瘀通络、和胃通降之功。二诊时患者胃脘刺痛明显减轻，王教授将三七粉增加用量以加强通络止痛之力，并加焦六神曲以加强健胃消食导滞之功。全方共奏行气活血，化瘀通络之功，故取效甚捷。

4 小结

对于胃脘痛的诊治，王教授认为中医辨治应该顺应胃腑“通”的生理特点，使其保持正常的功能状态，十分重视胃腑“以通为用”理论，立足健中温通、滋阴润通、调气疏通、燥湿助通、化瘀通络之法，运用自拟愈溃系列经验方加减治疗，取得了令人满意的疗效。胃脘痛起病或缓或急，发病前常有明显诱因，多有反复发作病史。中医学认为人体情志活动是正常生理表现，若情志刺激超过人体自身所能调控的范围，则会使人体气机逆乱，导致人体脏腑、经络、气血、阴阳失调而发病，王教授认为胃脘痛患者应舒畅情志，保持平和的心态、规律的生活、避免忧愁恼怒和过度劳累，可见保持情志舒畅无论在胃脘痛的发作期或缓解期均很重要；而且饮食一定要规律，切忌饥饱无度，应选择易消化、无刺激性食物，进食宜细嚼慢咽，才能有效预防胃脘痛的复发。