论“头项强痛”中存在的位置关系

吴国程 ，毕海金

(1.战略支援部队兴城疗养院，辽宁 葫芦岛 125105；2.海军军医大学，上海 200433)

太阳病提纲证“脉浮，头项强痛而恶寒”中，脉浮提示病位在表，恶寒提示病因风寒[1]，这两项作为症状的同时，把太阳病的病位和病因阐释清楚，那同为提纲证症状的“头项强痛”又有何深层次的含义？

1 强的含义

“头项强痛”虽然位于提纲证中，但由于症状过于“简单”，文献中每每提及，或直接引用原文中的“头项强痛”，或拆分为头痛和项强[2]，甚至略言为头痛而不言项强，都未能尽得其意。“头痛”“项痛”“头项”相连而“痛”，其他经也可见这样的症状，而区别就在于“强”。

“强”在《说文解字》中原为“彊”，读音“jiàng”，意为“弓有力也”[3]，引申到医学上意为僵硬、僵直；《伤寒论·辨脉法》也有“弓”的描述:“脉浮而紧者，名曰弦也。弦者，状如弓弦……”“弓弦”代表脉浮紧，结合太阳病的条文，可以得知“强”因风寒而起。结合这两点，“强”契合了“头项强痛”为太阳病受风寒而引起的运动异常和疼痛。

2 头项、颈项的位置

头、项常相连而说，在身体的最高位。“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅；其支者，从巅至耳上角；其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，挟脊，抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱太阳”，头的位置包括额、巅、耳上角及头内的脑，囊括整个头部；而项走脖子后侧，所以说太阳经络脑下项[4]。同时，头、项是区分明确的两个部位，存在着位于风府一线上的分界线[4]14-15，如有“但头汗出，齐颈而还”这样的描述。

颈项也经常相连而说但又有区别。手少阳之脉，“其支者，从膻中上出缺盆，上项系耳后”，足少阳之脉，“起于目锐眦，上抵头角下耳后，循颈行手少阳之前……其支者……下颈，合缺盆”，从中可以看出颈走于少阳循行的脖子两侧，有别于项走后侧[5]。《针灸大成》足太阳经穴部分，项多前后运动，用俯仰表示，颈多左右运动，用转侧表示[6-7]。但是“两侧”和“后侧”缺少明确的分界线；另外，手太阳小肠之脉，“其支者，从缺盆循颈上颊，至目锐眦，却入耳中”，手太阳经也走于颈，和少阳经有重叠的地方。

3 项强与颈项强

“项强”在《伤寒论》中只单独出现过一次，位于第131条，“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸”。结胸病中项强因为“下之太早”，表症未解，项强还是起于风寒。成无己注此处“项强”为“但能仰不能俯”[8]，俯仰运动不利。

“颈项强”较“项强”多了“颈强”的症状，而颈在脖子两侧，因此“颈项强”合并了两侧颈的转侧不利。《伤寒论》中三次出现“颈项强”，第98条，“得病六七日，脉迟浮弱、恶风寒、手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕”，第99条，“伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之”，第171条，“太阳、少阳并病，心下硬、颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之”。三处“颈项强”条文都含有“胁下”“柴胡”等少阳病的用词，与少阳经有关，这也可以理解为少阳主于两侧而颈亦居于两侧，因此有“颈强”；但是三处“颈项强”又伴有脉迟浮弱、恶风寒、身热、恶风等症，提示表症未解，因此“项强”。可见三条文所描述都为太阳少阳并病，治疗以小柴胡汤，“少阳之邪终亦必由太阳透表，故治少阳，亦所以治太阳也”[9]。

虽然有“颈项强”，但《伤寒论》中未见单独“颈强”的描述。颈居两侧少阳位，少阳为风脏，易被风邪侵袭[10]，但结合前面所论述，风寒多合而致病，颈两侧少阳位又合并太阳经走向，所以风寒侵袭少阳，不能独中，必合并太阳症状为“颈项强”。

4 项强与头项强

“项强”而上不连头[4]98，最明显的就是桂枝加葛根汤证和葛根汤证。两条文中都有“项背强几几”，沈金鳌曾注：“本条风邪，乃自风池入，不上干于脑，故不言头疼，而下行脊背，故但见项背强几几”[11]，指出风入风池而不过头项分界的风府一线，却下行项背而出现“强几几”。葛根为风药，但“强”是因风寒而起的症状，因此风多寒少则桂枝加葛根汤，风少寒多则用葛根汤。

风寒之邪若越过头项分界，项强则上连于头而出现“头项强”，见于《伤寒论·伤寒例》中，“尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发；以其脉上连风府，故头项强，腰脊痛”。“头项强”中出现了“头”“强”的症状，相比于“头痛”是一种静态的感觉，“头”“强”则是一种运动的异常，而运动则需要依赖于颈项的俯仰和转侧，如《千金要方》中言:“治头项强不得顾四方……”“头项强”不得“顾四方”，包含了头项的俯仰不利和头颈的转侧不利。并且，《伤寒论》中“头”“项”相连而用时，更加侧重于“头”，如头项强痛多与阳明头额痛、少阳头角痛相对比[10]9，而不是和颈项相比，因此此处“头项强”侧重于头，头的运动不利则应该概含俯仰不利和转侧不利。

“头项”相连而用，同样可见于《素问》的“头项痛”，如“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强”，以及刘完素也曾说过，“……今麻黄汤，是太阳症，头项痛，腰脊强……”[12]，此处“痛”与“强”互文，而“头项痛”又与“头项强”互文，正好结合而为“头项强痛”，因此“头项强”不仅有位置的关系，还有风寒致“强”与“痛”的联系。可以推论，“头项强”包括了头、颈、项多位置的强、痛等感觉，而这也正是“头项强痛”的真正含义。

5 讨论

“头项强痛”中包含着头、颈、项的位置关系，而颈项又与躯干相连：项与脊腰相连，故可见麻黄汤证中的“身疼、腰痛、骨节疼痛”，以及后代医家所常见的“腰项脊强”[13]“头痛、脊强”[14]，当出现项、腰、脊，甚至尻、腘的强痛症状时，都可以考虑太阳风寒；颈与两胁相连，故可见如第107条“伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，第219条“三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿”，皆因风寒之邪影响少阳枢机而出现转侧异常，当出现两胁、身侧的不可转侧症状时，当考虑少阳风寒之患。

“头项强痛”的位置关系还存在着时间上的联系。太阳病条文中出现头痛九次，远多于项强、颈项强，可知头痛不伴有项强、颈项强的几率更大；以及太阳病第8条，“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”，头痛消失后疾病痊愈，头痛贯穿了整个疾病过程。因此“项强”作为太阳病的症状，仅存在于某个阶段，或者初起阶段，而整个“头项强痛”随时间变化的过程可能是：风寒从风府入，颈项首当其冲，出现“项强”“颈项强”的症状，若风寒越过风府一线与头相连，出现连头而痛，这就是提纲证的“头项强痛”；渐渐仅剩头痛，但已不是“头项痛”的意思，而是单纯寒重或寒郁化热而致的“头痛”，而“强”在疾病进展及渐近痊愈的过程中，不再凸显。

从“头项强痛”内含位置和时间关系的用词规律中，可以深入思考其他症状。如胸胁痛多重胁痛，而除了胁痛外还有胸痛，其中也具有位置和时间的联系；以及振慄，当分为外振和内慄，内含位置关系；以及“虚热”，虚与热相较，热胜于虚则炙甘草汤，大热则白虎，虚胜于热则建中汤、茯苓甘草汤[9]160，其间也含有时间关系。

但以上论述将外邪概述为风寒而不区分风与寒，是为了控制讨论的变量，使论述目标相对明确。虽然风寒中寒最成杀戾之气，但风在太阳病中作用巨大，如提纲证“脉浮”，除了提示病位在表，“浮则为风”，也提示病因有风。如果将风寒细分，或单中寒，或单中风，或如文中论述的风寒结合，分别中于头、颈、项，随着疾病进展，产生更多的变证，这需要下一步的详细讨论。