探讨全科医师急诊急救能力与培养

郑建军，蒋巧巧，陈琳，周惟，章维，李巧云

（1.宁波市第二医院科教科；2.全科医学科，浙江 宁波 315000）

随着经济、医学、科学的快速发展，人们对生命的尊重，以基层为重点的分级诊疗服务体系的医疗改革推进，作为“健康守门人”的全科医师急诊急救能力日益受到重视，在社区接诊中能正确果断识别危及生命的疾病和准确高效处置常见急诊以缓解患者痛苦，可以明显降低急危重患者的并发症和致残率[1]。全科医学广泛涉及内科、外科、妇科、儿科、口腔科、五官科等常见临床病症，将全科医学的理念与急诊医学相结合，必将打造出一支服务于社区的急诊急救基层卫生队伍。

1 培养全科医师急诊急救能力的意义

急诊急救离不开急诊专科医师，然而基层医疗卫生机构作为急救医疗体系（Emergency Medical Service System，EMSS）中的最前端，担负着快速处置各类突发公共卫生事件和识别各类急危重患者的重任。危害生命健康的突发事件往往发生在社区、家庭中，因此作为健康守门人和急救前线中坚力量的全科医师在急诊急救中的作用更大[2]。全科医师的知识结构整合了医学和人文社会科学，具有专业性的思维特点，反映了全科医师临床知识的广度和深度，急诊医学也有包罗万象的类似知识结构，因此全科医师是最适合急诊急救首诊的基层卫生人员，所发挥的社会意义和重要性越来越受到社会各界的关注。

生命安全是人的基本权利，全科医学倡导“以人为本”的理念，生命至上，时间第一。全科医师的优势是对社区患者的健康状况和家庭背景了解、熟悉，以维护患者生命和经济利益的最佳结合为准则，可尽量满足患者的需要，让患者和家属感受到妥善、快速、有效、合理的急救服务[3]。急救处理更有针对性，为急救争取时间和有利资源，最大限度保障患者生命安全。

2 全科医师应具备的急诊急救能力

2.1 急诊诊断能力 急诊就诊患者往往轻重不一，要在有限的时间内诊断出潜在危及生命的疾病，患者也需尽快缓解痛苦，接诊全科医师必须在短时间内做出科学和准确的病情判断，尤其在家庭急救中，往往没有或缺少辅助检查，只能依据视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等体格物理检查做出初步诊断，识别出危及生命的疾病，快速开展急救。

在社区医院接诊患者时，全科医师通过病史采集、体格检查，形成逐渐清晰的诊断治疗思路。诊断能力还应表现在鉴别诊断上[4]，在病因不明和患者痛苦的情况下选择最重要及必要的检查是关键。辅助检查的结果是客观资料，是医学诊断、患者病情告知以及司法鉴定中重要的证据和直接反映，也反映了全科医师急诊诊断能力。例如心电图检查是现场评估，提供法律客观证据的重要资料，但在严重外伤、出血等需要争分夺秒抢救时就应以治疗为先[5]。

2.2 急救操作能力 急诊医学是一门理论与实践操作相结合的学科，在急救复苏、创伤、院前急救中尤为重要，规范性急救操作是全科医师必须掌握的一门技能，如心肺复苏中的胸外按压、包扎止血、外固定等[6]。急救设施设备随着科技的发展而不断更新，全科医师应熟悉各种设备的正确使用，做到急而不乱，有条不紊，使急危重患者的病情尽快趋于稳定，为进一步的急诊专科治疗赢得时间[7]。

2.3 医患沟通能力 目前医患关系可以说是社会中最重要的人际关系之一，尤其在急诊急救中，医患关系往往具有广泛的含义，包括所有参与急救的医疗人员和与患者有关的亲属、监护人、陪同者等。在特殊场合、环境中，医患沟通具有特殊性，主要表现在双方信息的不对称，医师与患者的交流沟通时间有限，患方处于不便交流的状态，甚至还存在无法协商的经济关系。因此急诊急救中医患沟通显得更为特殊和敏感，也极易引发医疗纠纷。全科医师必须具备高度的同情心和责任心，可以委托或联合其他医务人员共同完成对患者的交流和沟通，以真诚、慎重、负责的态度对待每一位患者，尤其是依从性差的患者，建立良好的医患沟通和心理疏导保持中肯的态度、冷静的头脑与快速灵活的应变能力[8]，避免漏诊危及生命的疾病，确保急诊急救工作有序、有效、安全开展。

2.4 适时转诊能力 不少全科医师思想比较守旧，或者说是责任心不强，认为急危重病抢救是“120”和大医院急诊科的业务范围，再加上目前医患关系紧张，害怕惹来医疗纠纷，所以一遇危急重症，不加以分析判断，也不愿与患方沟通，在未做任何处理的情况下，想到的只是转诊。但不合时宜的转诊往往会延误患者的抢救时机，同样也会惹上医疗纠纷，因此掌握转诊时机与实施急救同等重要[9]。在转诊时务必要注意以下几点：（1）充分评估转诊途中病情变化，做好交接班，选择合适的转诊交通工具，尽可能快速、安全地转运。（2）了解邻近医院综合急救能力和学科特长，如创伤患者和心脑血管急危重患者转往的医院往往是不同的，尽量转送至专业特长的医院，最大程度维护患者生命安全。（3）如有多名急诊患者转诊，可以利用医联体、行政部门事先做好医院之间的信息沟通和交流，确保急危重患者转诊后得到及时有效的救治。

2.5 团队协作能力 在基层医疗机构急诊急救中，单靠全科医师的力量是远远不够的，需要专科医师、护理、后勤乃至患者家属的共同配合与协作[10-11]，因此全科医师作为急诊急救的核心人物应具有协调意识、合作精神、灵活与包容，一切以患者的生命安全为原则，敢于决策、敢于承担，树立全科医师急诊急救良好形象[12]。

2.6 资料搜集能力

2.6.1 急诊病史采集书写能力 没有正确的诊断，就降低了急救成功的概率，而正确的诊断来源于准确的病史采集和检查，要在极短时间内采集到急诊患者重要而准确的病史，有时可不按惯例采集病史和进行全面的体格检查，而仅作快速评估和急救处理，以免延误诊断和抢救时机[13]。采集急诊病史通常可采用以下3种方式：（1）序贯式：按常规病史程序进行，询问患者或家属、体格检查、辅助检查、实施急救，适合于病情不是十分紧急的一般急诊患者。（2）并进式：即全科医师边询问病史边进行体格检查，同时可呼叫护理、辅助检查同时进行，适合于病情较紧急或患者痛苦难忍需要尽快给予治疗者。（3）追记式：当患者十分危急时，如需立即进行心肺复苏、气管插管、外伤大出血需要尽快止血等急救时，待病情相对稳定后再向陪同人员询问病史，进行系统追记，并注明补记时间。

急诊病史不仅是一份医疗档案同时具有一定的法律意义，切不可遗漏基本生命体征记录，将抢救时间记录到分钟，有更改的地方需加盖医师印章，对家属签字留档等要特别注意。

2.6.2 完善患者健康档案能力 全科医师在急诊急救或转诊后需要适时地对患者进行随访，将急诊急救工作融入于双向转诊中，如对住院期间的治疗情况、出院后康复进行了解随访，进一步搜集患者的健康信息，更新个人SOAP健康档案，实施动态化管理，为促进患者健康提供参考。

3 综合性教学医院是培养全科医师急诊急救能力的重要基地

综合性教学医院是全科医师规范化培训的临床技能基地，也是全科医师医学继续教育不断提高医疗技能的培训场所。根据培训大纲，均要安排1～3个月在急诊科轮转，科教部门应制定合理的急诊教学课程计划，完善管理制度，设置理论、操作考核标准[14]。通过全科资质的带教老师结合全科医师的工作性质进行集体备课，确定总体目标和具体目标，采用示范讲座、角色扮演、模拟练习等教学方法[15]，分级分层的出科理论、技能考核，达到大纲要求，可满足社区急诊急救需求，主要表现在以下几点。

3.1 强化急诊医学知识以提高临床诊断及鉴别诊断能力 近年来急诊发展迅速，新理论、新技术大量运用于临床实践中，需要由基地经验丰富的固定全科带教老师言传身教，最好能做到一对一带教，拓宽知识面，为全科医师传授临床逻辑思维方法及基层医院常用的影像学、心电图读片技能，以提高短时间内诊断、鉴别诊断疾病的能力。重点培训内容为社区常见病，多发病的急、危、重病的迅速正确诊断和救治，掌握转院的时机、注意事项和初步处理措施。

3.2 注重急危重患者的实践操作能力培养 在校的医学教育重视知识传授，常忽视实践操作能力的培养，在3个月急诊科期间应调动教与学的积极性，让全科医师亲自动手，参与救治，掌握急救器材的规范化、标准化使用，尤其需熟练掌握心肺复苏、静脉穿刺、止血、外科清创缝合包扎及常用急救药物的使用等技能，带教老师“放手不放眼”，边练、边讲、边干，加深印象、加强理解，提高临床急救处置能力[16]。

3.3 培养全科医师良好的心理素质和医患沟通能力急救现场中医患沟通非常重要，全科医师应具有良好的心理素质，对患者和家属的情绪给予安抚，避免慌乱情绪干扰急救的顺利开展。因此更需要培养全科医师如何向患者及家属解释病情、交待病情，如何安抚患者及家属的紧张情绪和减轻其心理负担的技巧。可采用回放录音、录像等资料，采用小组讨论和自我反思，建立忙而不乱的临床思维和医患沟通技巧。

三年制全科医师规范化培训仅仅是成为一名合格全科医师的起点，医学的发展和急诊急救发生概率的偶然性，使全科医师在以后的基层医疗卫生工作中树立终身学习的理念，定期进行急诊急救强化和轮训[17]。综合性教学医院能为全科医师急诊急救培训提供优质的后续发展技术支持，也需要在急诊医学培训教育中不断完善教学评估，更有效的提升和发展全科医师急诊急救的专业理论知识、临床操作技能、沟通协作技能等综合能力[18]。

[1]于学忠,黄子通.急诊医学[M].北京: 人民卫生出版社,2014:2-7.

[2]Arbelaez C,Patiño A.State of emergency medicine in Colombia[J].International Journal of Emergency Medicine,2015,8(1):1-6.

[3]Mark H Beers.默克家庭医学手册[M].3版.胡大一,译.北京: 人民卫生出版社,2014:1403-1409.

[4]赖荣德,梁子敬.急诊科医师诊疗思维与决策[M].北京:人民军医出版社,2013:1-6.

[5]关卫.急诊科辅助诊断速查[M].北京: 人民军医出版社,2012:前言.

[6]Moghadas T,Asgari H,Rohani M,et al.Educational needs assessment of general physicians employed in 24-h urban and rural health centers about emergency patients’management in Isfahan province[J].International Journal of Educational and Psychological Researches,2017,3(1):36-41.

[7]文静,陈安宝,关黎,等.全科医学生急诊医学教学思考[J].中国继续医学教育,2016,8(2):26-27.

[8]于学忠,黄子通.急诊医学[M].北京: 人民卫生出版社,2014:13-15.

[9]van ES,Yzermans CJ,Broekman SM,et al.Out-of-Hours care collaboration between general practitioners and hospital emergency departments in the Netherlands[J].Journal of American board family medicine,1900,28(6):807-815.

[10]Rooij GV,Broekman SM,Broekman DHD,et al.Do employees benefit from collaborations between out of hours general practitioners and emergency departments?[J].BMC Health Services Research,2018,18(1):121.

[11]成守珍,张美芬.急诊科护理及风险防范[M].北京: 人民军医出版社,2013:325-331.

[12]Ramanayake RPJC,Ranasingha S,Lakmini S.Management of emergencies in general practice: role of general practitioners[J].Journal of family medicine and primary care,2014,3(4):311-312.

[13]John Murtagh.全科医学[M].4版.梁万年,译.北京:人民军医出版社,2013:1159-1173.

[14]张泓,俞凤,王楠,等.对教学医院急诊医学教学独特性的思考[J].安徽医药,2012,16(3):412-413.

[15]斯基福,斯特拉托斯.临床教学方法[M].曾学军,黄晓明,译.北京: 中国协和医科大学出版社,2013:13-42.

[16]邵悦萍,陆秀儿,邵锦晖,等.社区全科医师急救技能培训效果评价[J].全科医学临床与教育,2013,11(4):431-432.

[17]Dehours E,Moustafa F,Jaudet G,et al.What do emergency physicians in the south-west region think about their training by the postgraduate diploma in emergency medicine,ten years after its creation[J].Annales françaises de médecine d'urgence,2015,5(3):144-149.

[18]单凯,王晨,姜悦,等.依托综合性教学医院急诊科开展全科医生规范化培训的思考[J].医学教育研究与实践,2014,22(5):1036-1038.