探讨急诊科住院医师因级施教的教学模式

左钰，姚晨姣，张天一，黄穰浪，夏红，李亚勇，袁乐宏

（中南大学湘雅三医院急诊科，湖南 长沙 410013）

急诊医学具有其专科特殊性，要求急诊医师具备较强的专科疾病诊治能力，深厚的急危重症医学造诣和良好的交流沟通能力，尤其是身处教学医院还需兼顾临床、教学、科研3大重任。随着住院医师规范化培训制度（住培）在全国推广，采用什么样的教学模式培养具备上述能力的急诊科住院医师已成为急诊教育工作的重中之重，国内外急诊医师一直在不断地实践探索中[1-4]。依据国家住培制度要求，医学本科毕业生进入急诊住培系统，需经过3年的培养，合格后方可获得住培合格证书。这3年的培养应采取因“级”施教的教学模式，不同年级各有其侧重点和培养目标。

1 第1年住院医师巩固基础知识

1.1 第1年住院医师基础知识现状 以第1年住院医师在急诊的出科考试中名词解释为例。呼吸衰竭的名词解释：呼吸衰竭是指外呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征。其标准为海平面静息状态呼吸空气的情况下动脉血氧分压＜60 mmHg伴或不伴有动脉二氧化碳分压＞50 mmHg[5]。绝大多数第1年住院医师不能完整的做出呼吸衰竭的名词解释，“外呼吸”“海平面静息状态呼吸空气”“动脉血”“氧分压＜60 mmHg伴或不伴有动脉二氧化碳分压＞50 mmHg”几个关键知识点不能答全。可见，第1年住院医师基础知识较薄弱，亟待加强。

1.2 第1年住院医师培养目标应在于基础知识的加强 基于现状，第1年急诊科住院医师应严格按照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》中急诊科住院医师培训细则安排轮转,明确轮转目的,了解轮转基本要求,完成病种、病例、临床操作的质与量,强调对于各专科基础知识的学习积累，参加各专科出科考核，熟悉掌握各专科常见病、多发病的诊治流程方法[6]。与此同时，其急诊科住院医师指导老师和急诊科住培项目总管应定期召集在外轮转的急诊住院医师进行学习工作汇报交流,及时发现轮转的问题并予以解决,此外还应另安排出科考核，重点考察急诊住院医师在各专科轮转培训时对于各专科急危重疾病的诊治。两次考核各有其侧重点，为以后住院医师进入急诊科学习工作打下坚实基础。例如急诊科第1年住院医师进入心血管内科轮转培训，心内科安排出科考试重在考察其对于心内科常见的高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭等疾病的住院治疗管理，而其急诊科指导老师和住培项目总管则侧重于考核住院医师对于高血压危象、急性冠状动脉综合征、恶性心律失常、急性心力衰竭等心血管内科急症诊治的考核。

2 第2年住院医师拓宽能力和视野

经过第1年的各专科学习,急诊科住院医师具备了基本的知识架构和疾病诊治能力，在急诊科学习工作中应继续拓宽急诊能力和视野。

2.1 交流沟通能力 第1年的临床专科学习主要是跟随上级医师诊治沟通病情，进入第2年便开始学习单独与患者及家属交流沟通。住院医师除了参加医患沟通相关理论课程和技能训练之外[7-9],在临床工作中应仔细耐心听取患者主诉，动作语言体现出镇静而又不失热情，坦诚而又不过于直白，让患者体会到人性化的关怀，从而配合治疗。同时与家属沟通病情尽量采用通俗易懂的比喻等方式，反复、充分地告知其疾病目前危重性,近期可能出现哪些恶化情况及预后如何，设身处地的在人力、物力、财力等方面急家属之所急，想家属之所想，医患同一战线抵抗疾病[10-11]。良好的交流沟通能在第一时间取得患者及家属的理解与支持，建立牢固的信任感，对于患方疾病的诊治、医方工作的开展，和谐互谅的医疗环境大有裨益。

2.2 应变能力 急诊患者疾病多变，甚至短短数分钟内死亡，如急性心肌梗死患者突发心室颤动致死。因此对于住院医师,要求具备沉着冷静的心理素质和迅速反应的应变能力。对于急危重症患者，接诊时就应对初诊疾病有较全面的认识和分析，开具相应的检查以求确诊，并考虑可能出现的恶性转归，及时告知家属，引导家属正确认识疾病的危重性和迅速恶化的可能性，提倡防重于治，当病情恶化时能有准备的针对性的给与患者治疗。只有对疾病进行充分地认知准备，接诊时才能全身心关注于疾病，镇定从容的应对。

此外，对于急诊特有的群体伤害事件，如集体食物中毒、群体外伤等，急诊科应定期组织相关知识的学习和场景演习,提前了解相关规定流程，一旦发现迹象及时按规定上报，以应对大批患者就诊，加强自身及全科室对于此类事件的应变能力[12]。

2.3 协作能力 医、护、患三方组成一个团队共同对抗疾病，而医师是这个团队的核心。如急性ST段抬高型心肌梗死患者需要急诊溶栓时，需要住院医师取得患方在人力、物力、财力上的支持，督促护士按急性心肌梗死临床路径规定的时间完成心电图、血检、药物准备等，呼叫心血管内科协助诊治，通知急诊上级医师指导监督治疗过程。短时间内这一系列工作考验的不仅仅是医学知识，还需要日积月累形成的团队协作能力。因此急诊科住培项目总管应开设团队合作演练课程,如多人合作心肺复苏术演练、医护合作气管插管术演练等,增强住院医师的协调合作能力。

2.4 拓宽知识视野 医学是门不断发展的学科，对于疾病的认识、操作的完善、器械的更新、药物的选择从未停止。住院医师掌握书本上的基本知识后应开始逐步学习各项新知识、新进展。专业杂志书籍、新专家共识或指南、学术会议将是住院医师汲取养分的肥沃土壤。急诊科住培项目总管应给予住院医师充足的学习机会[13]，同时其指导老师引导住院医师将所学新知识回馈于临床，提出新的思考，解决新的问题。住院医师可从基本的问卷调查、临床病例分析等方式入手开始科研之路，逐步将视野扩展至宏观的群体或微观的细胞分子，找到感兴趣的方向，解决实际工作中的疑惑，发表观点和声音[14]。

3 第3年住院医师培养教学意识

经过前期的学习积累，基本养成了临床思维方式和急诊能力，具备基本的科研方向，第2年急诊科住院医师开始在指导老师带领下担任低年资住院医师的教学工作，如挑选优秀的第3年住院医师担任第1年级急诊住院医师组长，分享自己的成长经验，协助管理工作。知识在教与学之间进一步巩固加强，团队凝聚力逐步增加，人才梯队得到完善扩充，同时为住院医师毕业后进入医院单独开展临床、科研、教学工作打下坚实基础。

4 3年的学习培养互相穿插各有侧重

住院医师通过3年的规范化培训，依照培训计划完成学习与成长，3年的学习各有侧重点，但并非绝对分离。第1年住院医师专科轮转培训时就可以跟随上级医师初步学习沟通技巧，为第2年单独与患者沟通做准备；第2年住院医师工作中可以结合急诊临床实践再次巩固第1年所学书本的基础知识，作为学习者了解第3年住院医师要掌握的教学要求和技巧；第3年住院医师在指导第1、2年住院医师的同时也是对自我知识与能力的考验，站在施教者的立场反思自我的成长途径，进一步自我完善。

3年的规范化培训使住院医师从学习书本知识升华到临床知识，从理论学习到临床科研，从受教者转变为施教者，逐步成长为合格的急诊科住院医师。

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