综合性医院全科医学学科建设和全科医师培养的探索

卢崇蓉，方力争

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科，浙江 杭州 310016）

2018年1月，国务院办公厅印发的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中强调：全科医师的培养，对于加强基层医疗卫生服务体系建设、推进家庭医师签约服务、建立分级诊疗制度、维护和增进人民群众健康具有重要意义[1]。为实现“到2020年，城乡每万名居民拥有2～3名合格的全科医师；到2030年，城乡每万名居民拥有5名合格的全科医师”的工作目标，从建立健全全科医师培养制度方面提出了具体的指导意见。全科医师的教育培养体系包括院校教育、毕业后全科医学教育、全科继续医学教育3部分，其中毕业后全科医学教育是其核心，是今后培养全科医师的主要途径[2]。全科住院医师培训属于毕业后教育[3]，全科住院医师规范化培训基地的综合性医院是毕业后全科医学教育的主要承担者，所面临的挑战和任务是如何进行规范的全科医学学科建设和实施高质量的全科医师培养。

1 综合性医院全科医科学科建设的必要性和意义

1.1 综合性医院建立全科医学科的必要性 根据“健康中国2030”规划，我国将实现人人享有基本医疗卫生服务，形成“大病进医院，小病进社区”的医疗格局。但目前我国的基层卫生医疗体系不健全，社区医师的医疗技术水平欠缺，患者对社区医疗的信任不足，在未形成完善的分级诊疗前，居民普遍有“趋高就医”的心理，大病、小病都涌向综合性医院[4]。综合性医院分科细化使各专科向“高、精、尖”发展，一些多病共存或专科指向不清的患者往往需要按照不同疾病分科就诊或辗转多个专科，对其就医带来不便，且各专科医师只着眼于专科的问题，对患者的总体病情把握不足，缺乏对患者整体性的健康照顾。而全科医学科作为一个临床二级学科，强调的是“以患者为中心”的总体性的协调和整体性的健康照顾，具有其独特的专业特点，为患者提供的医疗服务无法由综合性医院的其他专科代替或叠加完成，全科医学科有效地弥补了医疗专科化的不足。

全科医师是综合度较高的医学人才，大力培养高质量全科医师，为基层医疗卫生服务培养知识全面、经验丰富、素质较高的人才队伍，是推进我国分级诊疗，实现大健康战略的重要保障[5]。综合性医院建立全科医学科，也是全科人才培养的需要。2010年国家发改委等6部门发布了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》中明确指出：鼓励综合性医院设置全科医学科，承担全科医师规范化培训任务的医院必须设置全科医学科。其后，国务院又发布了《关于建立全科医生制度的指导意见》，提出建设以临床培养基地和实践基地为主的全科医师培养实训网络。以上政策都表明“培养全科医师，综合性医院责无旁贷”[6]。

1.2 综合性医院全科医学科学科建设在全科医师培养中的作用 据国家卫生计生委统计，截至2016年底，我国注册执业的全科医师共有20.9万人，还存在约9万的全科医师缺口，急需加快全科医师的培养并保证培养的质量。综合性医院具有得天独厚的教学条件和丰富的临床实践资源，是全科医师培养的重要平台。但我国现状是大多数综合性医院未设置全科医学科，或挂靠在老年病房、急诊科、干部保健病房，并未从事全科专业的工作，也没有全科专业的人才队伍，更谈不上全科师资人才，全科医师的培养始终处于专科医师培养全科医师的状况[7]。住院医师缺乏接受全科临床思维、工作方式、全科理念、人文沟通等方面的培训，也没有学科归属感，培养出的全科医师实质是各种专科知识大杂烩的通科医师。

改变以上状况的有效途径是综合性医院进行完善而规范的全科医学科建设，有一支专门从事全科临床、教学和科研的人才队伍，构建具备全科理念的全科专职师资队伍，充分发挥全科专业基地的作用，实施贯穿全科理念的教学，对住院医师的临床思维、工作方式、学习内容进行全科专业的指导，才能培养出具备全科理念，胜任基层医疗岗位需求，热爱全科事业的合格的全科医师。综合性医院全科医学学科的规范化建设是全科人才培养的重要支撑。

2 综合性医院全科医学科的学科定位与建设

综合性医院全科医学科的学科建设有内容、有载体，需要全科医疗、教学、科研协同发展，需要全科人才梯队的构建，但学科的发展和壮大应避免造成从基层医疗中虹吸全科患者、虹吸全科人才。有全科医学科设置，但没有开展全科临床医疗，相当于只有空架子，全科实践教学就无法落到实处；过度追求全科临床医疗，盲目扩大全科病房，追求科室的经济效益，就容易偏离综合性医院全科医学科学科发展以人才培养为目的指向，导致从社区医疗虹吸患者的负面效应。将综合性医院全科医学科的学科定位于“全科医疗为基础，全科教学为重点”，进行全科医学科的学科建设和规划，具体如下。

2.1 组织构架 全科医学科作为一个独立的临床科室接受医院相关职能部门的管理，全科医学科设全科医学门诊、全科病房、全科医学教研室，实行科室主任负责制，设立全科医学科主任、副主任，为保证全科教学工作的全面开展，设立全科医学教研室主任、教学干事。

2.2 科室制度 规范制度管理是全科医学科建设的重要环节。建立并完善各项全科医学科基础管理、临床基地管理制度，包括全科医学科各级人员岗位职责、全科医学科各级医师权限、全科医学科医疗操作规程、培训基地管理架构、临床带教工作管理制度、带教师资考核制度、住院医师考核制度等。

2.3 人员编制及组成 人员编制以满足全科门诊、全科病房、全科教学的运行需求为准则。为满足全科医学科承担更多的教学及联络、指导社区医疗机构的需求，编制数可适当多于一般的临床科室。由各级全科专业的医师组建成学科人才梯队，执业注册为全科医学专业的医师按全科医学职称系列晋升。现阶段鼓励专科医师转岗培训扩大全科人才队伍，需接受规范的全科医师培训取得全科医师资质。

2.4 全科医学科的工作内容

2.4.1 全科门诊 其服务范畴包括无法确定健康问题或疾病所属专科患者的诊治，尤其是首诊患者的诊治；常见病、多发病的门诊处置；慢性疾病以及多病共存患者的连续性诊治和综合性管理；提供预防性医疗保健服务，如常规体检、健康风险评估、疾病筛查，以及提供对保持健康生活方式的个性化咨询。

2.4.2 全科病房 设立床位数适当的全科综合病房，主要收治诊断不清，涉及多系统、多器官和无法确定专科的病例。全科病房的诊疗强调全人、全程的管理模式，“以患者为中心”的服务模式，复杂病例处理的全科思维，使全科规范化培训住院医师了解疾病诊疗的全过程，规范医疗行为，强化全科理念，培养临床思维。

2.4.3 全科教学 建立高标准的全科医学临床实践基地，加强全科医学科师资梯队建设，从准入管理、培养提升到考核管理等全面提高师资质量，健全教学管理及教学模式，与社区基地紧密合作，保障教学工作的全面开展，培养高品质合格的全科医师。

2.4.4 全科科研 基于全科临床及全科教学，选择更贴合全科医学科实际需要、解决现实所需的科研项目，以科研推动医疗、反哺教学，强化临床、教学与科研的紧密结合，实现医教研同步提升，促进全科医学科的学科建设与发展。

3 综合性医院全科医学科和其他专科与社区医疗机构的衔接

3.1 综合性医院全科医学科与其他专科在医疗服务上的衔接 专科医疗是以“疾病为中心”的阶段性医疗，而全科医疗则是以“患者为中心”的负责全生命周期的连续性健康照顾，两者有交叉、有区别，又是相互联系的。如慢性阻塞性肺病患者，在疾病的稳定期由全科医师治疗并随访，当出现慢性阻塞性肺病急性发作而病情加重时，需要转诊至呼吸内科接受专科治疗，急性发作控制后又可以再次转诊回全科医学科，全科医师负责后续的随访。还有一些患者是因为消瘦、乏力等症状来就诊，并不能简单的归属于某个专科，也适于全科医学科进行首诊。综合性医院全科医学科可以根据学科特点，提供以“患者为中心”的连续性服务为模式，以提高民众的健康水平为目标的全科医疗服务，形成“全科首诊、全程管理、专病专治、多科协作”的诊疗模式。

3.2 综合性医院全科医学科与其他专科在全科人才培养上的衔接 按照我国现行的全科住院医师规范化培训轮转计划，全科医师有27个月在医院的各个专科进行轮转培训。各个专科为全科人才的培养提供了有力的支持，但受传统培训模式的制约，许多综合性医院在培训全科医师时，仍以专科病房轮转为主，缺乏门诊接诊的训练，过多地进行疑难、重症病例教学，对常见病、多发病的规范化诊治没有给予足够重视[8-9]，造成全科医师培训结束后，无法独立处理社区医疗问题。因此，在全科住院医师规范化培训中，提倡全科师资与临床师资结合的双导师制，也有探索导师小组的形式共同培养全科医师。全科师资对全科医师的学习内容、学习重点进行指导和把握，强调对患者的人文关怀和家庭的基本医疗服务。临床师资明确教学重点和全科带教的特点，以面向基层医疗机构的健康问题识别能力、处理能力以及慢性病的综合指导能力为重点，进行专业知识、临床技能的教授和培训[2]，以利于全科医师与今后社区医疗岗位的无缝连接。强调向个人和家庭及社区居民提供综合性、协调性、连续性的健康照顾。

3.3 综合性医院全科医学科与社区医疗机构在医疗服务上的衔接 当前，综合性医院与社区医疗机构的上下联动多为专科和社区的单向联系，患者的转诊通过熟人介绍、门诊转介等方式完成。但社区医师对综合性医院专科的了解不足，综合性医院专科亚专业的发展细化却制约了患者的精准转诊，如冠心病需要接受支架植入术的患者，没有转诊给介入亚专业的心内科医师，却转诊给了电生理亚专业的心内科医师；一些多病共存患者出现需要转诊却无专科接收的情况。今后在综合性医院全科医学科学科建设逐渐完善的基础上，逐步过渡至以全科医学科为桥梁和导向，即社区的患者通过综合性医院的全科医学科再精准的转诊给专科，实现综合性医院与社区医疗机构间的双向转诊。

3.4 综合性医院全科医学科与社区医疗机构在全科人才培养上的衔接 全科医师的职能定位于“主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务”。全科医师的诊治模式、服务场所及岗位职能的特点决定了社区实践基地培训是全科住院医师培训中的重要部分[9]。目前全科住院医师培训多采用临床专业基地、社区实践基地相结合的方式进行，但尚存在社区实践基地师资队伍薄弱、教学质量低下，临床专业基地与社区实践基地沟通不足等问题，在一定程度上影响了全科医师培训的成效。社区实践基地亟待临床专业基地在教学上提供全方位的指导和帮扶。临床专业基地和社区实践基地紧密合作，建立教学管理协作机制，将社区实践基地课程、师资、教学、考核纳入一体化的标准，进行一体化的管理，保证教学质量的同质化。综合性医院全科医学科不仅需要打破医疗围墙，还需要打破教学围墙，与社区医疗机构联合培养具有岗位胜任力的全科医师。激励机制中强调“综合性医院与社区联合培养全科医师”，进一步确立了一体化培养全科医师的重要意义与作用，综合性医院的全科师资下沉至社区医疗机构有利于把握社区医疗的需求，以更好地指导全科医师；通过全科师资在社区实践基地的示范性带教，也有助于提升社区医疗机构的教学能力。

综合性医院建立全科医学科具有充分的必要性，全科医学科的学科建设与全科人才培养密不可分。“全科医疗为基础，全科教学为重点”是综合性医院全科医学科的学科定位，医疗、教学、科研协同发展是综合性医院全科医学科的真正内涵，与其他专科、社区医疗机构的相互衔接是综合性医院全科医学科学科发展的重要保障，与基层医疗卫生机构联合是培养“下得去、用得好、留得住”的全科医师的有力保证。

[1]国务院办公厅.国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见[Z].2018-01-14.

[2]姜岳,张亚兰.中英全科医师培养标准简介与比较[J].中华全科医师杂志,2016,15(5):405-408.

[3]崔树起.我国内地全科医学教育培训中存在的突出问题及其对策[J].中华全科医师杂志,2015,14(1):4-8.

[4]曾益新.借三中全会的改革春风系统推进全科医师制度建设[J].中华全科医师杂志,2014,l3(3):161-163.

[5]方力争,朱文华,戴红蕾,等.全科住院医师规范化培训新模式的探索和实践[J].中国毕业后医学教育,2017,1(2):99-101.

[6]龚放,何芸芳,谢波,等.综合医院全科医学科的定位与发展[J].重庆医学,2015(22):3154-3155.

[7]邓郁.全科医生的能力要求[J].中国社区医师,2014(32):169-171.

[8]张佳,陈周闻.综合性医院全科医师规范化培训门诊教学方法与效果探讨[J].全科医学临床与教育,2013,11(3):241-243.

[9]李娜,马力,方红娟,等.综合医院全科医学师资队伍建设探索[J].中华医院管理杂志,2016,32(9):678-681.