舌针治疗假性延髓麻痹吞咽障碍的研究进展*

广东三九脑科医院（广州，510510） 莫昊风 刘初容 张新斐 梁鲁波 杜晨博

假性延髓麻痹又叫假性球麻痹，其病变部位在患者脑桥或脑桥以上中枢神经部分，是双侧皮质脑干束受损，使受支配的延髓内运动神经核的神经细胞失去上级神经控制，分别有舌咽神经、迷走神经、舌下神经和副神经功能损伤，从而出现以下临床表现：构音障碍，吞咽困难，脑干病理性反射（吮吸、掌颌、角膜下颌反射等）阳性，情感障碍（强哭强笑、突然暴怒等）。因其临床症状与延髓麻痹十分相似，但又不是延髓病变所致，故名假性延髓麻痹。［1］中医可将其归属于“喑痱”、“噎膈”等范畴，认为风、火、痰、瘀、气、虚是其主要病因，基本病机则为阴阳失调、气血逆乱。舌针疗法在治疗假性延髓麻痹吞咽障碍有其疗效特点，现就近10年舌针治疗假性延髓麻痹吞咽障碍的进展综述如下。

临床研究

1．单纯舌针

肖韩艳等［2］运用分期针刺法获得优于普通针刺的疗效，研究将120例患者随机平均分为针刺组和常规治疗组，针刺组患者采用分期针刺法，在口腔期运用舌针治疗，取穴廉泉、地仓、颊车、承浆，再分别点刺心穴、脾穴、肾穴、金津、玉液五穴，常规治疗组则参照针灸学教材取穴治疗，结果针刺组治疗4周后和3个月后疗效及标准吞咽功能评价量表（SSA）评分均优于常规治疗组（P＜0．05），其作用可能与舌针通过兴奋局部神经肌肉、小韧带中的感受器和深部感受器，达到持续刺激吞咽中枢神经，促进吞咽反射弧的恢复与重建有关。张莉等［3］观察不同针刺频次治疗缺血性中风后假性延髓麻痹的临床疗效，将60例患者随机平均分为治疗组和对照组，治疗组与对照组取穴相同，主穴：风池、翳明、廉泉、金津、玉液、供血、治呛、吞咽、发音；配穴：三阴交、太冲、丰隆、合谷。治疗组每日2次，对照组每日1次，连续治疗6日为1疗程，共治疗4疗程，结果治疗后治疗组吞咽功能分级、言语功能分级改善优于对照组（P＜0．05），其机理可能是针刺频次的增加对患者机体功能低下状态有所提高，更利于针刺效应的积累。

2．舌针结合其他针法

陈立早等［4］将60例患者分为治疗组和对照组，治疗组30例采用舌三针联合背俞穴埋线，舌三针取穴上廉泉穴及其左右各旁开1寸（同身寸），上廉泉穴为第1针，针尖朝舌根方向进针，深约1．5寸，第2、3针针尖向舌根方向呈45°～60°，深约1．5寸，在得气的基础上在深约1．0寸范围内进行上下提插捻转，以局部感觉酸胀，或向舌根、咽喉部扩散为宜。穴位埋线取穴心俞（双）、肝俞（双）、脾俞（双）、肾俞（双），穴位常规消毒，用一次性埋线针，将000号羊肠线1．5cm放入针头内，后接针芯，右手持针，左手拇、食指绷紧或提起穴位皮肤，根据患者的胖瘦将针刺入到所需深度，左右捻转针体，当出现针感后，边推针芯，边退出针管，将羊肠线埋植在穴位的皮下组织或肌层（羊肠线不能露出皮肤）内，针头将出皮肤时用棉球压迫针尖部位片刻出针，然后消毒针孔及周边。对照组采用常规针刺，结果治疗组总有效率为86．7%，对照组总有效率76．7%，差异有统计学意义（P＜0．05），治疗后治疗组洼田饮水试验与吞咽障碍评分明显优于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0．05）。周震等［5］将 60例患者随机分为针刺组和康复组，针刺组30例采用头体针结合治疗，头皮针取穴额中线、顶颞后斜线下2／5（双），体针取风池（双）、翳风（双）、廉泉，刺血取金津玉液。康复组30例采用针对性的训练方法，包括面颊、唇等吞咽肌的训练、舌肌训练、声带闭合训练、冷刺激、屏气—发声运动、Mendelsohn方法、声门上吞咽、进食体位及食物形态。结果头体针结合治疗2周后有效率达56．7%，治疗3月后有效率达83．3%，明显高于康复治疗（P＜0．05），针刺组洼田饮水试验及BI指数改善优于康复组，但营养学指标（MNA、MAMC、TSF）改善无明显差异。

3．舌针结合中药疗法

黄龙坚等［6］观察针灸联合温胆汤治疗风痰阻络型急性脑梗死后吞咽困难的临床疗效，将100例患者随机分为2组，常规治疗组50例予常规治疗，主要包括抗血小板聚集、降脂稳定斑块、清除氧自由基、改善循环、控制血压、营养支持等，联合治疗组50例在常规治疗组基础上予针灸联合温胆汤治疗，处方：制半夏 10g，广陈皮 10g，竹茹 10g，枳壳10g，桃仁9g，地龙 6g，生姜 6g，甘草 6g。结果联合治疗组总有效率为93．75%，显著高于常规治疗组的70．83%（P＜0．05）；联合治疗组鼻饲管拔除率为89．6%，高于常规治疗组的 60．4%（P＜0．05）。陈利芳等［7］将60例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组30例采用针刺风府、哑门、双侧风池、治呛（风池穴直下1．5寸）、天柱、翳风、廉泉及旁廉泉，并结合中药药枕疗法，对照组30例采用针刺加安慰枕，结果治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。

4．舌针配合现代康复疗法

吴艺玲等［8］运用互动式针刺法，通过针刺与吞咽动作结合改善吞咽功能，研究将90例患者随机分为对照组30例，普针组30例，治疗组30例，各组患者均给予脑卒中常规处理、吞咽功能训练，普针组患者另给予常规针刺治疗，取穴太溪、风池、廉泉、夹廉泉、金津、玉液穴、咽后壁。治疗组在普针组基础上另取额中线、廉泉、夹廉泉加用互动式针刺法。额中线沿皮平刺1寸，至帽状腱膜层，医者一手行针，小幅度重插轻提，至患者咽部有紧缩感时，嘱其进行空吞咽动作3次，同时医者另一手四指并拢与拇指分开，置于患者咽部，配合其吞咽做舌上肌群拿捏动作。廉泉、夹廉泉向舌根方向刺0．8～1．0寸，明显针感，再退针至皮下，嘱患者空吞咽动作3次，再将针进至原来深度。结果三组患者治疗后吞咽功能有所改善，能有效缩短脑干听觉诱发电位BAEP各波潜伏期和峰间潜伏期（P＜0．05），且随治疗时间的延长，疗效更加显著（P＜0．01）。其机制可能是通过促进大脑皮质功能及脑干的吞咽反射恢复而发挥其治疗脑卒中后假性延髓麻痹吞咽障碍的作用。冯声旺等［9］将60例患者随机分为观察组和对照组，观察组30例在常规针刺基础上深刺廉泉、翳风穴，每日1次，每次30min，并配合康复吞咽训练，每日2次，每次20min，对照组予以单纯康复吞咽训练，两组均配合脑卒中常规治疗。6天为一疗程，疗程间休息1天，连续3个疗程。结果治疗后，观察组VFSS评分明显优于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0．01）；洼田饮水试验明显优于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0．01）。观察组与对照组的痊愈率分别为70．0%（21／30）和 43．3%（13／30），总有效率分别为 86．7%（26／30）和 66．7%（20／30），组间治愈率与总有效率差异均有统计学意义（均P＜0．01）。两组临床治愈时间观察组明显短于对照组（P＜0．01）。

5．舌针配合护理

郭永娟等［10］将80例患者随机分为两组，两组患者均接受神经内科常规治疗，治疗组40例采用六泉穴刺法配合情志护理，穴取廉泉、上廉泉、夹廉泉、水泉（扶突穴）、阳陵泉、涌泉。情志护理即通过建立良好的护患关系，通过真诚、热情的态度去关心患者，了解其社会关系及家庭关系，进一步了解其心结所在。说理疏导情志，护士通过建立良好的护患关系后，取得患者的信任，查询清楚患者真正致病的心理因素，通过列举实例，讲道理疏导情志，减少患者的不良情绪，主要通过移情、顺情、情志相制三个方面进行护理。对照组40例采用吞咽康复训练。结果治疗后两组在饮水试验评分比较差异有统计学意义（P＜0．05），吞咽困难总体疗效比较，治疗组总有效率为90%，对照组总有效率为62．5%，两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

机制研究

1．脑功能研究

贾宝辉等［11］利用功能磁共振研究不同穴位电针对老年人吞咽功能影响，研究招募10例老年健康志愿者，抽签选取电针人迎穴和廉泉穴（治疗穴）或条口穴和地机穴（对照穴），电针穴位后取出电针，进行吞咽任务（包括吞咽准备及吞咽动作）扫描。结果治疗穴电针后执行吞咽准备时，脑激活区主要分布在两侧的中央前回、中央后回、额中回、颞中回、小脑、脑干、左侧的顶下小叶、缘上回；治疗穴电针后执行吞咽动作时，脑激活区分布在两侧的中央前回、右侧的颞上回和小脑。与对照穴比较，电针后治疗穴执行吞咽准备时的差异脑激活区为顶上小叶；执行吞咽动作时差异脑激活区集中在右侧梭状回、左侧枕中回、右侧舌回、后扣带回、楔叶，从而得出电针人迎穴与廉泉穴可募集大脑对侧更多的脑区参与完成吞咽动作，提高全脑的协同性和代偿功能，从而改善吞咽功能。

2．脑血流研究

SPECT技术是利用放射性核素进行显像的技术，实时地反映注射脑血流显像剂后不同脑区内的血流状态及功能状态。黄臻等［12］利用SPECT观察电针配合康复训练对脑卒中后吞咽障碍患者脑血流灌注的影响。62例患者随机分为治疗组（常规药物＋吞咽训练＋电针）和对照组（常规药物＋吞咽训练）。治疗前后采用洼田饮水试验、咯痰功能计分及吞咽功能透视进行疗效评估，并进行SPECT检测，结果治疗后，治疗组患者吞咽功能、脑血流灌注情况较治疗前显著改善，且优于对照组，认为电针配合康复训练对脑卒中患者吞咽障碍有良好的疗效，并能改善其病灶区的脑血流灌注。

3．神经肌肉研究

舌针可刺激咽缩肌（上、中、下）、舌骨舌肌、颏舌骨肌、颏舌肌及茎突舌骨肌。针刺时产生强烈的作用，可诱发咽部肌群的运动，实现吞咽相关肌群的连续性动作，从而实现改善食物滞留，帮助食物团块快速通过咽部，改善咽阶段延长，实现良好的临床效果。而表面肌电图（surface electromyography，sEMG）则可用于吞咽障碍的筛查和早期诊断，在吞咽功能评估中具有良好信度，而且重复性好、无创、简便。张维等［13］采用肌电图和脑干诱发电位探讨针刺风府、人迎、廉泉、百劳治疗中风吞咽障碍的机理，结果显示真性球麻痹治疗后舌肌多相电位较治疗前减少，咬肌、舌肌振幅及环甲肌时限较疗前降低；假性球麻痹治疗后咬肌多相电位较治疗前减少，经统计学处理差异有显著意义（P＜0．05）。

讨 论

舌针疗法是通过直接或间接针刺舌体上的穴位以治疗疾病的一种方法，主要用于治疗舌体及肢体运动功能障碍的病，通过针刺舌体上穴位，可刺激与舌有联系的经络，起到醒脑活血、疏通经气、通利关窍等作用，使清窍宣达、咽喉通畅，从而促进吞咽功能的恢复。大多数报道存在的共性问题包括以下几个方面：（1）临床实验设计对于随机和盲法的具体方案缺少具体描述。（2）研究对象：纳入标准及排除标准描述欠清晰，甚至未区分真性延髓麻痹和假性延髓麻痹，病变程度和部分也鲜有描述。（3）临床量表评估不全面：多选用洼田饮水试验进行疗效观察，考虑到其是筛查量表，最好选用其他更全面评估吞咽障碍的量表来提高疗效观察的准确度及客观性。（4）针刺作用机制研究较少，多数文献未从吞咽障碍的损伤机制入手，缺乏疗效机制分析，仅少数研究关注吞咽皮质中枢。

假性延髓麻痹吞咽障碍的治疗一直都是中医学的热点及难点，而运用舌针进行的临床研究则不断发展，在日后研究中关于吞咽机制及作用机制的研究将是热点及趋势，深化运用神经电生理、神经影像学等大脑皮层检测技术，为舌针治疗吞咽障碍提供更为客观的理论依据，显得尤为重要。临床研究之后更重要的是将技术落地，通过舌针技术的推广，提高疗效，最终达到总体提高患者生存质量及存活率的目标。

［1］ 史玉泉．实用神经学［M］．第2版．上海：上海科学技术出版社，1997：206．

［2］ 肖韩艳，徐婧，董嘉楠．分期针刺法治疗急性缺血性脑卒中后吞咽困难的疗效观察［J］．针灸临床杂志，2016，32（5）：17-19．

［3］ 张莉，孙远征，孟薇．不同针刺频次治疗缺血性中风后假性延髓麻痹的临床研究［J］．针灸临床杂志，2013，29（4）：6-8．

［4］ 陈立早，张泓．舌三针联合背俞穴埋线治疗中风后假性球麻痹吞咽困难临床观察［J］．中医药导报，2010，16（7）：72-73．

［5］ 周震，张玉莲，袁河，等．头体针结合治疗中风后吞咽障碍60例临床观察研究 ［J］．时珍国医国药，2013，24（9）：2160-2162．

［6］ 黄龙坚，王凯华，吕艳，等．针灸联合温胆汤治疗急性脑梗死后吞咽困难的疗效观察［J］．广西中医药大学学报，2015，18（4）：11-13．

［7］ 陈利芳．项针结合药枕治疗脑梗死后假性延髓麻痹的临床疗效观察［J］．中华中医药学刊，2012，30（6）：1284-1286．

［8］ 吴艺玲，王琳，脱淼，等．互动式针刺法对卒中后假性延髓麻痹吞咽困难的疗效［J］．中国康复医学杂志，2013，28（8）：739-742，757．

［9］ 冯声旺，曹淑华，杜淑佳，等．针刺配合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍：随机对照研究［J］．中国针灸，2016，36（4）：347-350．

［10］ 郭永娟，李鞍英．六泉穴刺法配合情志护理治疗缺血性脑卒中后吞咽障碍随机对照研究［J］．针灸临床杂志，2016，32（5）：43-45．

［11］ 贾宝辉，刘志顺，聂彬彬，等．不同穴位电针对老年人吞咽功能影响的脑功能磁共振研究［J］．中医杂志，2012，53（14）：1202-1206．

［12］ 黄臻，颜海霞，闵瑜，等．电针配合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍［J］．中华物理医学与康复杂志，2007，29（7）：459-461．

［13］ 张维，刘志顺，孙书臣，等．针刺治疗中风慢性期中重度吞咽障碍机理探讨［J］．中国针灸，2002，（6）：46-48．