经方辨治疾病验案举隅*

2018-01-19 01:14韩景波徐发飞

中医研究 2018年1期

韩景波，徐发飞

(1.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁 530023； 2.广西中医药大学，广西南宁 530001)

“经方”一词在古籍早有记载，如《汉书·艺文志·方技略》记载：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平。”如今，经方的含义中医界看法不一，有学者认为泛指方书之方及效验方，但普遍认为经方即是医圣张仲景之方[1-3]。本文所及方剂即是仲景之方。经方药少而精，而组方结构、配伍严谨，正确运用时效如桴鼓，从古自今广为医者所用。笔者从事临床工作，临证时常常触及经方，现将部分验案整理，并结合个人所感分析如下，供同行参阅。

1 冠心病支架植入术后(枳实薤白桂枝汤案)

例1 患者，男，48岁，2016年2月25初诊。主诉：反复胸闷痛2周。现症见：胸闷，伴有气紧，自感疲倦乏力，舌暗苔白，脉缓。患者已行冠脉支架植入术，但症状有所反复。西医诊断：冠心病支架植入术后。中医诊断：胸痹心痛，证属心阳不振、痰气互结。治宜通阳散结、祛痰下气。给予枳实薤白桂枝汤合人参汤加减，处方：瓜蒌皮6 g，瓜蒌子6 g，红参8 g，干姜15 g，白术15 g，生地黄25 g，藿香10 g，姜半夏9 g，薤白20 g，西砂仁10 g，枳实15 g，桂枝15 g，荷叶8 g，南山楂15 g，丹参15 g，山茱萸20 g。14剂，1 d 1剂，水煎服，每日分3次温服(下同)。2016年3月15日，二诊，患者仍时有胸闷胸痛，舌暗苔薄白水滑，脉左弱，右缓。守上方去藿香加肉桂4.5 g、茯苓15 g、炙甘草6 g，20剂。2016年4月12日，三诊，患者诉药后病情稳定，未见明显不适。心脏彩超示：室间隔及左室后壁厚度正常高值，建议检测血压。左室舒张功能下降。症见：舌暗淡苔白腻水滑，脉沉弦。守上方去干姜加白豆蔻15 g，砂仁改为15 g，7剂。随后患者反复前来就诊，主要予枳实薤白桂枝汤加味，期间偶有乏力，但无胸痛胸闷等不适，辨治8个月余，患者诉病情稳定，行心脏彩超提示：符合冠心心脏改变，左室舒张功能下降。左室前壁、前间隔乳头肌水平及以下收缩运动减弱。2016年7月14日左心室射血分数为57%(2016年9月22日的为63%)。嘱患者清淡饮食、配合适当活动，前后治疗8个月余，辨证辨病施治，对症及舌脉各有偏重，配合西药常规治疗。嘱患者清淡饮食、适当活动，胸闷痛症状基本未发、病情稳定。

按该患者病因病机乃是上焦阳气虚，无力推动气血津液运输，留滞胸中而成。治疗时应温通上焦阳气。方中枳实行气散结，桂枝温通心阳，薤白通阳散结，瓜蒌子、瓜蒌实涤痰宽胸；“疲倦乏力，舌暗苔白，脉缓”此为体虚之候，故加用人参汤补脾益气；再加用姜半夏、藿香化痰除湿，丹参活血通脉，山茱萸补心气；而加生地黄逐血痹、除寒热积聚[4]；荷叶升清以化浊，有调血脂、保护血管之效[5,6]；南山楂、砂仁行气活血、健脾消食，以打开气机运输之枢纽中焦。二诊时“苔水滑，右脉缓”，故改用渗湿之力较强之茯苓，更加肉桂加强温阳之力，阳气盛则血脉通利。三诊去干姜以防久服伤津液；加白豆蔻以健脾燥湿，并加大砂仁用量以温中化湿。

2 难治性咳嗽(小青龙汤案)

例2 患者，女，50岁，2016年11月29日初诊。主诉：咳嗽、鼻塞4 d。现症见：咳嗽有痰、鼻塞、流清涕，咳嗽尤以夜晚为甚，咯痰色黄，咽痒，恶寒尤以背部明显，自感面部发热，体温正常，舌稍暗苔薄白，脉左弦右紧。患者诉近几年来每遇咳嗽时病程至少持续1个月以上，每每难以治愈，本次不慎受寒后咳嗽加重，经治疗无效。西医诊断：急性上呼吸道感染。中医诊断：感冒病，证属外寒里饮证。治宜解表散寒、温肺化饮。给予小青龙汤加味口服，处方：麻黄10 g，桂枝10 g，白芍10 g，干姜10 g，细辛3 g，姜半夏9 g，五味子8 g，白芷10 g，白前10 g，枇杷叶10 g，款冬花10 g，芦根15 g，木蝴蝶10 g，金银花10 g，炙甘草6 g。5剂，开水冲开，日分3次温服(服法下同)。2016年12月6日，二诊，患者诉咳嗽明显好转，精力明显恢复，仍稍有咳嗽，时有咯痰、色黄白相间，流黄涕但流涕较前减轻，无明显咽痒，已无恶寒、面部发热，无鼻塞。舌暗苔薄白，脉左弦右缓。守上方去金银花、木蝴蝶，芦根加至30 g、枇杷叶加至15 g，加紫菀10 g、石膏10 g。再予6剂后症状消失。

按此患者每遇风寒则咳嗽、咳痰、难愈，此为饮邪在内，饮邪其外证可不著，而遇邪易现“形”。病因病机为外感风寒，内挟水饮，寒饮上搏于肺，肺失宣肃，肺气上逆作咳。舌稍暗苔薄白，脉左弦右紧均是表寒内饮之证。方用小青龙汤加味，小青龙汤具有解表散寒、温肺化饮之功[7]，加入白前子、款冬花旨在加强其温肺化痰止咳之力；白芷辛温上达，既可温散风寒，又可宣通鼻窍；金银花散其头面部之热；木蝴蝶利咽喉、止咳[8]；枇杷叶下气止咳、清热化痰；芦根清热而不伤津。于辛温药中加入枇杷叶、芦根防止辛温太过，伤其津液，亦防止入里化热。一诊后患者症状缓解，无面部发热，故去木蝴蝶、金银花，而咳黄白色样痰、流黄涕，用小青龙加石膏汤(主治外感风寒、伏痰于内、郁热之证[9])化裁。石膏在此为除郁热之用；紫菀润肺下气、化痰止咳以巩固疗效，辅以清其热。饮邪遇风寒仍易发，故平时应避风寒、调体质。

3 干燥综合征(桂枝芍药知母汤案)

例3 患者，男，39岁，2016年5月5日初诊。主诉：反复周身酸痛、乏力伴红斑形成1年余。现症见：乏力，手指关节稍肿大，周身散在红斑，活动后气紧，时有心慌。患者在当地某三甲医院诊断为“干燥综合征”，经治疗后发热、周身酸痛消失。查体可见周身多处散在红斑，未见脱屑。西医诊断：干燥综合征。中医诊断：尫痹，证属风寒湿痹、营卫失和。治宜通阳行痹、祛风逐湿、和营止痛兼补虚。给予中药汤剂口服，处方：麻黄10 g，桂枝10 g，白芍10 g，赤芍10 g，生姜30 g，知母15 g，白术30 g，泽泻10 g，白鲜皮10 g，灵芝10 g，肉苁蓉20 g，仙灵脾20 g，熟附子(先煎)10 g，炙甘草6 g，桑寄生15 g，牡丹皮15 g，白茅根20 g。4剂，1 d 1剂，水煎服，1 d分3次温服(下同)。2016年5月10日，二诊患者心慌、气喘好转，无腰痛，舌稍暗苔白，脉沉数。守上方，6剂。2016年5月24日，三诊患者红斑有所减退，心慌气紧有所缓解，时有烦热，舌稍暗苔白，脉沉细稍弦。给予中药汤剂口服，处方：麻黄10 g，白芍6 g，淫羊藿20 g，桑寄生15 g，生地黄20 g，灵芝10 g，苏木15 g，白茅根20 g，甘草10 g，赤芍6 g，桂枝15 g，生姜30 g，白术30 g，防风15 g，知母20 g，白鲜皮10 g，熟附子10 g，肉苁蓉20 g，6剂。经过4个月辨证治疗后患者症状大减，指关节肿大减轻，双手指红斑变淡，除劳作外已基本无气喘。

按根据此患者症状，中医诊断为尫痹[10]。给予桂枝芍药知母汤。全方共奏通阳行痹、祛风逐湿、和营止痛之效。再方中加入肉苁蓉、仙灵脾、桑寄生补肾强筋骨、祛风湿，从激发人体正气的角度来治疗以增强其祛风湿之力；泽泻甘淡渗利、利水去肾浊[11]；灵芝补气平喘；白鲜皮、牡丹皮、白茅根用药部位为根、为皮，而该患者病位在骨节、在肌肤，故用上3药以清热凉血、燥湿、祛风解毒。二诊时患者诉症状已缓解，药证相符、已收效，继用原方以巩固疗效。三诊时患者诉烦热，烦热部位在胸中、在心也，故去牡丹皮用生甘草、生地黄。生地黄有养阴生津之效，既可除寒热、除痹，亦可补肾填髓，除烦热功效较牡丹皮佳，故改专入血分之牡丹皮为生地黄。此时可加用生甘草清热解毒，增强生地黄除烦热之效。全程主要以桂枝芍药知母汤为方向，根据病情变化加减剂量及药物，故能取得良好效果。

4 月经不调(桂枝茯苓丸、麻黄细辛附子汤案)

5 小结

中医学治病有其独特之处，就是四诊合参。有时虽患者自感无不适，然舌脉亦可反应患者的病情；此外，疾病的病理特点也应予以重视。中医经方为临证治病提供了良好方向，但亦不可机械套用，否则药不对病，耽误病情或者变生他症。运用经方须四诊合参，掌握该方的功效、治疗范围，以及药物配伍，再切合病因病机辨证施用乃为良策。气候、饮食习惯、人文等因素亦不可忽视。防治疾病时配合合理饮食与作息、调养情志等为佳。

[1]刘渡舟.“经方”溯源[J].北京中医药大学学报，1999，22(1)：7-9.

[2]姚海强，高卫平，王琦.“经方”涵义考释[J].中医杂志，2015，56(18)：1531-1534.

[3]王曼华，孙化萍，梁建卫.经方“药对”配伍理论研究概况[J].辽宁中医药大学学报，2008(1)：59-60.

[4]岳小强，周爽，王琳，等.神农本草经[M].上海：第二军医大学出版社.2012：24.

[5]邢峰丽，封小强，刘伟花，等.荷叶的药理作用研究概述[J].环球中医药，2016，9(1)：115-118.

[6]王福刚，曹娟，刘斌，等.荷叶的化学成分及其药理作用研究进展[J].时珍国医国药，2010，21(9)：2339-2340.

[7]杨淑慧，丁吉善，郅琳.基于现代医案探讨小青龙汤的应用规律[J].北京中医药大学学报，2017，40(1)：83-88.

[8]殷文光，李曼玲，康琛.木蝴蝶的研究进展[J].中国中药杂志，2007，32(19)：1965-1970.

[9]成菲.用小青龙加石膏汤治疗支气管哮喘的体会[J].当代医药论丛，2016(14)：119-120.

[10]马晴，薛鸾.中医药治疗干燥综合征临床疗效的文献Meta分析[J].现代中西医结合杂志，2015，24(2)：125-128.

[11]曾进浩，胡霞，潘华锋，等.从“肾精”及“肾浊”探析肾虚证的本质及治疗方法[J].环球中医药，2013，6(6)：433-434.