平乐正骨运用小柴胡汤治疗伤科疾病经验探讨*

陈利国，郭艳幸

[(河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南 洛阳 471002]

平乐郭氏正骨起源于清乾隆嘉庆年间，经过200余年医疗实践，形成了一整套独具特色、疗效显著的治伤理论和医疗方法，以其优良的疗效和独特的学科体系，成为我国中医骨伤科历史较为久远的重要学术流派[1]。平乐正骨学术思想可从五十年代代表著作《平乐郭氏正骨法》一书中充分体现。笔者研读过程中收益颇丰，现仅将其运用小柴胡汤治疗伤科疾病的经验进行初步探讨。

1 《平乐郭氏正骨法》中小柴胡汤加减治疗伤科杂症的范围

从其著作中可以看出，郭氏运用小柴胡汤主要治疗下列疾病。①发热：外伤瘀滞于内而生热者，小柴胡汤加破下之剂。药物组成：小柴胡汤加当归 12 g，石膏4 g，大黄6 g，赤芍9 g，红花3 g，桃仁6 g，羌活3 g，生地黄12 g。水煎，1 d 1剂，黄酒为引。②痰喘：瘀滞肝盛肺燥则生痰作喘，小柴胡汤加清热之剂。药物组成：小柴胡汤加青皮3 g，川贝母5 g，金银花9 g，连翘9 g，橘红5 g，麦冬9 g，糖瓜蒌6 g，牡丹皮9 g，五味子3 g，怀生地黄12 g。水煎，1 d 1剂。③烦躁：外伤胸胀痛而烦躁者，柴胡四物汤。药物组成：小柴胡汤加当归12 g，杭白芍9 g，川芎6 g，生地黄9 g。水煎，1 d 1剂。④发热谵语：外伤因发热而谵语者，小柴胡汤合归脾汤加减方。药物组成：小柴胡汤加枸杞子6 g，白术6 g，茯神9 g，枣仁9 g，当归9 g，远志9 g，牡丹皮9 g，赤芍9 g，羌活6 g，红花2 g，连翘9 g，金银花9 g。水煎，1 d 1剂。⑤少腹作痛，小便不利：伤后少腹小便不利，脉数，舌赤或小便作痛尿色赤黄者，为瘀血热结小肠，宜小柴胡汤加泻心火、解小肠瘀热之剂。药物组成：小柴胡汤加黄柏6 g，黄连3 g，栀子6 g，金银花9 g，连翘9 g，木通6 g。水煎，1 d 1剂。⑥开放骨折：大剂量小柴胡汤预防破伤风的发生。一般红伤可先服用小柴胡汤1剂作为预防，如受外伤以后发现患者出现口干舌燥，心烦发渴，饮水不休，此时破伤风之初期，当用疏风散服之，盖被微出汗即愈；如发现患者牙关紧急，角弓反张，坐卧不安，面发赤红者，则如疯狂之状，此风入二期(阳明经)，可用追风丹治之；如发现身体发凉，口鼻出冷气，身犯抽搐寒战，身体僵硬，汗出如雨，上方不可再服用，此转入阴经，已达危险期间，速用大剂六味回阳饮，急救或有得生者。并记有歌诀：风入第一期，心烦舌燥干，饮水不休止，当用疏风散；二期牙关紧，发急心不安，面带赤红光，速用追风丹；三期入少阴，身僵出冷汗，四肢犯抽搐，救急回阳煎；少阴转厥阴，四肢厥逆寒，口中流青水，阳尽必归泉。⑦瘀血流注：损伤后在伤部或不一定在伤部，有气血积结之漫肿无头，局部发热，按之陷指，其骨作痛，有结块结条。漫肿无头者，多为骨膜瘀血发炎，其结块结条者，则为某肌肉瘀血做肿。时久不消则有化脓的可能，为之瘀血流注。初时宜小柴胡汤加减。药物组成：柴胡8 g，黄芩6 g，清半夏5 g，党参9 g，川牛膝6 g，川续断9 g，西秦艽6 g，炙甘草3 g，生姜3片[2]。水煎，1 d 1剂。

2 平乐郭氏正骨运用小柴胡汤治疗伤科杂症的学术渊源

《平乐郭氏正骨法》系作者根据其祖传抄本《正骨手法略要》撰写，是平乐正骨几代人经验的总结。笔者曾对平乐正骨渊源进行了考证，得出结论：郭氏家族，世居平乐，簪缨继世，诗礼传家，世代习医，爱好方术，薛衣道人祝尧民及益元君习练正骨，其学术渊源出自《正体类要》和《跌损妙方》。郭氏第16代郭尧民，在终南山获得祝尧民所遗方术，取字尧民，同时学习《医宗金鉴·正骨心法要旨》，创始了平乐郭氏正骨。《正体类要》《医宗金鉴·正骨心法要旨》两书对平乐正骨的学术影响较大[3]。

明代薛己《正体类要》全书记载跌仆伤医案60则，其中运用小柴胡汤加减论治的医案有7则，其下卷方药中载：“小柴胡汤，治一切扑伤等症，应肝胆经火盛作痛，出血自汗，寒热往来，日晡发热，或潮热身热，咳嗽发热，胁下作痛，两胁痞满。”[4]清代《医宗金鉴·正骨心法要旨》在内伤的诊治方面，大致秉承《正体类要》的体系，审证精微，重视辨证施治。内治杂症大部分录于该书。平乐正骨运用小柴胡汤治疗伤科杂症的经验源自《医宗金鉴·正骨心法要旨》并有所创新，特别是平乐正骨运用大剂量小柴胡汤治疗开放骨折，预防破伤风的经验为近代独有。《正骨心法要旨·内治杂症法》瘀血泛注条记载：“伤损瘀血泛注之症，乃跌仆血滞所致。盖气流而注，血注而凝，或注于四肢关节，或留于胸腹腰臀，或漫肿，或结块，初起皆属肝、脾郁火。急用葱熨法，内服小柴胡汤以清肝火。” 烦躁条记载：“如烦躁胁痛，宜用柴胡四物汤。”[5]

3 小柴胡汤运用于伤科疾病的机制探讨

小柴胡汤首载《伤寒杂病论》，是治疗少阳病的主方，为后世和方之祖，用途甚广。在《伤寒杂病论》中，有关小柴胡汤的记载所占篇幅，比其他任何方剂都大得多。关于小柴胡汤症的病机，在《伤寒杂病论》中有明确地论述，“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相博，结于胁下”， 而见“正邪分争，往来寒热，休作有时。嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其通必下。邪高痛下，故使呕也”之症。指出系人体气血不足时，营卫不和，卫气不固，腠理大开，外邪乘虚而入。正所谓“邪之所凑，其气必虚”。李东垣曰：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，皆留于胁下。”《正体类要》曰：“肢体损伤于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”外伤科疾病外伤筋骨、内伤气血，专从血论。唐容川《血证论》认为：和法则是血证治疗的第一良法，表则和其肺气，里则和其肝气，而尤照顾脾胃之气；或补阴以和阳，或损阳以和阴，或逐瘀以和血，或泻水以和气，或补泻兼施，或寒热互用。唐氏是运用小柴胡汤治疗血症集大成者，其认为“小柴胡汤原是从中上疏达肝气之药，使肝气不郁，则畅行肌腠，而营卫调和，今加去瘀之品，则偏于去瘀，凡瘀血阻滞营卫者，用之立验”[6]。

4 平乐正骨活用小柴胡汤的经验分析

平乐正骨祖传内治法的原则为“破、和、补”3期用药，60年代，河南平乐正骨学院教材《正骨学讲义》中记载：“伤症治疗用药，一般不外三法，即初期宜破血，中期宜和血，末期宜补血，为总的治疗原则。”柴胡类方是平乐郭氏正骨的常用方剂。小柴胡汤中柴胡为君，《药性论》认为：柴胡能“宣畅血气”。《本草备要》中言：“宣畅气血，散结调经，人第知柴胡能发表，而不知柴胡最能和里，故捞药、血药往往用之。”在《本草撮要》中明确提出柴胡“功专入经达气，入络和血”。柴胡与黄芩配伍，君臣相协，升清阳而达表，降浊阴而和里，疏利三焦，通畅元真；黄芩之苦降，佐生姜、半夏之辛开，辛开苦降而宣畅气机。平乐郭氏正骨祖传方之活血舒肝汤、平乐解毒饮皆以柴芩为君。

平乐正骨先辈运用大剂量小柴胡汤治疗开放骨折，预防破伤风的经验为近代独有。破伤风在中医学中是指皮肤破伤，风毒之邪乘虚侵入而引起发痉的疾病，其病因为皮肉破伤，又感受风毒之邪。风毒之邪乘皮肉破伤而侵袭入内。风为阳邪，善行而数变，循血入肝，引起肝风内动，而出现牙关紧闭，肌肉发痉，四肢抽搐，角弓反张的症状。邪毒入内，化热化燥，而出现发热，口干口臭，便秘等症状。开放骨折，势必血液丢失，气随血出，正合小柴胡汤“血弱气尽，腠理开，邪气因入”之病机。郭春园在《世医正骨从新》中记有：“宗叔郭耀堂提出大剂小柴胡汤可作预防之用，和先医治疗红伤用柴胡四物汤有所相近之处。今临床治疗破伤风之症多用小柴胡汤，结合抗生素运用，观察有平安之效。”[7]

运用小柴胡汤加减治疗伤科杂症，主要是运用小柴胡汤的和血作用，正如《血症论》所言：“为和解少阳的主方，能达表和里，升清降浊，外调腠理，内运三焦，凡营卫、气血、腠理、三焦的疾病，本方无不调治。” 其血瘀者行而和之，小柴胡加破下之剂；血虚者补而和之，用柴胡四物汤或小柴胡汤和归脾汤加减；出血者宁而和之，小柴胡汤和郭氏验方仙鹤草方加减；血热者清而和之，小柴胡加泄心火或清肺热药物应用。《正骨学讲义》载：“归纳初期用药原则，瘀则当破，亡血补而兼行，但因气血互根，必于血药中加气药，才能加速病愈。”“归纳中期服药原则，应以活解为主，兼及消肿止痛，则所有病无不迎刃而解。” 古有“医勿三世，勿服其药”之说。平乐正骨，家学渲染，代代相传，继承发展，使臻完美，而成世家，办学弘派。平乐正骨药物疗法是其中一重要内容。《龙嘴山馆文集》载其“内服汤药而外膏丹之”。 平乐正骨在200余年发展过程中逐渐形成了“一源多流”的特色，各传人在内外药物治疗方面既有平乐正骨祖传方药的共性，又有其独特性，其共性的学术经验就是其学派传承的精髓。我国中医学是以学术流派作为基本单元而发展的，中医学史实际上是各个学术流派发展的历史，为此，国家大力支持发展现代中医学术流派。

5 小 结

总之，平乐正骨运用小柴胡汤加减治疗伤科杂症的经验，使笔者认识到“十三科一理贯之”的重要性，正如《正体类要》所言：“肢体损伤于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”骨伤科疾病虽患于体表而病变实系内脏，小柴胡汤为和法之代表方，内调肝胆脾胃升降，外和营卫气血出入，理气祛瘀活血，降气止呕、止咳。故凡临床病症，只要符合小柴胡汤证病机的，均可加减运用，“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”[8]。

[1]陈利国，周民强.平乐正骨渊源考[J].风湿病与关节炎，2011，1(2)：55.

[2]郭春园.平乐郭氏正骨法[M].郑州：河南人民卫生出版社，1958.

[3]陈利国，杜天信，孙永强，等.平乐正骨渊源考证[J].中医正骨，2016，28(5)：74.

[4]丁继华，王宏.正体类要[M].北京：人民卫生出版社，2006：90.

[5]吴谦.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，2015：199-203.

[6]唐宗川.血症论[M].北京：人民卫生出版社，2005：12-13.

[7]郭春园.世医正骨从新[M].北京：首都经济贸易大学出版社，2001：282-283.

[8]李培生.伤寒论[M].上海：上海科学技术出版社，1985：137.