釜底抽薪法论治出血性卒中*

朱 燕，崔应麟，周盼盼，陈慧亭

(1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002； 2.河南省中医院，河南 郑州 450002)

出血性卒中临床以猝然昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂等为主症的一种急性脑血管疾病，其中10%～20%的中风为出血性中风，具有极高的致残率和死亡率[1]，每年新发患者已达到180万[2]。釜底抽薪法属中医学治病八法中的下法，临床用于出血性卒中的急性期能明显改善患者症状，降低颅内压，减轻脑水肿，促进脑部新陈代谢，改善脑组织的缺血和缺氧状态[3]。

1 出血性卒中中医学病机浅析

出血性卒中属中医学“中风”范畴。中风病名首见于《金匮要略》[4]。中风的论述最早见于《黄帝内经·灵枢·刺节真邪》，云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯”。《素问·生气通天论篇》记载：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《金贵要略》载：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言、口吐涎。”中风病是中医学四大难证之首，属中医学危急病证。其病因病机较为繁杂，临床证候变化多端，主要是肝肾阴虚，气血衰少；病理因素为风、火、痰、气、瘀。而以王永炎为代表的现代医家[5-7]发现：出血性卒中的急性期多为痰热腑实证，“痰热雍盛、腑气不通”为其病机，临床治疗多用通腑泻下之法。笔者认为该病的发生多因情志不遂、饱食饮酒、劳逸失衡等诱发，从而导致脏腑阴阳失调，血随气逆，夹痰夹火，损伤经络，蒙蔽清窍，出现猝然昏仆、不省人事、半身不遂、二便闭塞等症状。临床起病多急，此时若采用釜底抽薪法治疗本病可将体内火热之邪从魄门清泄而出，从而改善患者的临床症状。

2 釜底抽薪法治疗出血性卒中中医学理论认识及现代临床运用

釜底抽薪法最早见于《黄帝内经》《伤寒论》中运用大承气汤治疗阳明腑实证，此是对釜底抽薪法的最早概括。临床报道，出血性卒中急性期大多数患者伴有腑气不通，甚至80%左右的患者有便秘症状[8]。急则治其标，缓则治其本，运用釜底抽薪法治之，能有效改善症状，提高患者后期的生活质量。

2.1 通腑泄热，引邪外出

出血性卒中急性期多以高热、神昏、便秘等为主要症状。《黄帝内经》中记载：“血与气并走于上则为大厥。”本病病机本质是本虚标实，始发肝肾阴虚，风阳夹痰夹火上扰蒙蔽头窍，痰浊阻于中焦，气机升降失司，腑气通畅不利。对此，临床应当以釜底抽薪通腑为主，如张子和云：“腑气不通，则邪无出路，必升降废息；出入废，则神机灭，升降息，则气立孤危。”张锡纯临证治疗急性出血性卒中时强调应以通大便为要，采用釜底抽薪法可将体内毒性物质随大便排出，风、火、痰、瘀等病理因素随之消除。刘耀东等[9]治疗出血性卒中急性期时提到用釜底抽薪通腑泻下之法，认为可借助通降阳明之力，熄其肝火，使燥热、痰浊、瘀血等因素皆除，给邪气以出路，不仅能降低患者的颅压， 还能降低腹压。崔应麟等[10]在醒脑灌肠液治疗脑出血急性期大鼠的实验研究中发现：灌肠组小鼠的尼氏染色阳性细胞数目明显较多，大量小胶质细胞加快了吞噬血细胞的速度，从而加快了血肿的吸收，降低了颅压。

2.2 上病下治，急下存阴

《素问·五常政大论》载：“病在上者取之下。”首次提出了上病下治的治疗原则。出血性卒中急性期为新暴之病，实邪居于人体之上，其本缓标急，治疗若按一般常规治疗效果恐不尽人意，此时应当“猛峻之药急去之”，即以通为主，使邪去则气血阴阳得复。《黄帝内经》载：“一窍通，则诸窍皆通;大官通，则百官皆通。”也就是说腑气一通，五脏“诸窍”“百官”皆通畅。张思超[11]在中医学经典及现代医学研究的基础上提出了“脑肠相通”假说，他指出脑为“元神之府”藏而不泄；肠是传化糟粕，具有泄而不藏的功能。两者主要通过气血津液的升降输布相互影响，若脏腑功能失调，腑气不通必会出现不同程度的脑损伤；同样，脑组织的受损也会影响脏腑的功能，从而出现腑气不通。这一假说的提出为中医药临床治疗脑血管病提供了新的思路及思维模式，即在临床治疗时可脑病及肠，肠病及脑，脑肠同治，这样就能取得“通腑安脑，脑安腑畅”的临床效果。出血性卒中急性期患者正气亏虚，不能驱邪外出，《温病条辨》有一句话言：“有一分正气，便有一分生机。”因此运用釜底抽薪法治疗该病可通腑泄热，引邪外出，起到急下存阴、保护正气的治疗效果。

3 小 结

随着社会经济及人口老龄化的发展，我国出血性卒中的患病率逐年提高，如何第一时间将出血性卒中的危险系数降到最低是最需要解决的问题。因此，在出血性卒中的急性期采取何种治疗手段成为了关键。脱水、降颅压是西医学治疗本病的首要方法，但是高渗脱水会导致体液大量丢失，降低肠腺分泌的功能，从而会加重患者的便秘症状、增加患者血液黏稠度，导致脑组织进一步缺氧。

“釜底抽薪法”属于中医学中的下法，是一种上病下治的治疗方法，主要用于出血性卒中的急性期。现代医学认为：釜底抽薪相当于西医学的脱水法。研究发现：出血性卒中患者如果出现肠道内容物积滞过多、多久，肠道内肠溶性内毒素就会被吸收，进入血液，加重患者的脑循环障碍，除此之外，便秘的患者主要是利用腹肌的收缩来促进大便的排出，此会引起腹压、颅压、血压等的升高，从而加重脑出血。此时运用釜底抽薪法治疗本病可将患者体内的毒性物质通过新陈代谢排出，使紊乱的自主神经功能逐渐恢复正常，促进了血液循环，提高了患者的应激能力，减轻脑水肿、降低颅内压、改善脑循环，进一步促进了神经功能的恢复。同时现代医学认为：人体的直肠周围具有丰富的动、静脉淋巴丛，直肠黏膜具有较强的吸收能力，运用釜底抽薪法药物能通过肠壁的吸收进入患者体内，这一吸收过程不再经过胃和小肠，从而避开了胃内消化酶对药物的影响和破坏，重要的是也能避免肝脏的首过解毒效应。综上所述，运用釜底抽薪法治疗急性期的出血性卒中安全且有效，临证时无论是出血性卒中还是缺血性卒中只要不是极虚欲脱之证，急性期均可用通下之法，且下之宜早不宜迟，腑实证不必悉具[12]。

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