日本社区综合照护服务体系的构建与借鉴

邵思齐

〔摘 要〕 本文通过分析老龄化背景下福利国家日本地域福利理论的形成和社区综合照护服务体系的制度化形成以及理念的确立，阐释了日本社区综合照护服务体系的内容、评估机制和相应的改进。日本社区综合照护服务体系针对少子高龄化问题，通过充分利用社区福利服务、发挥社区多项机能、采取多方资源融合的方式，并在不断完善过程中使社区服务对象从最初的老年人扩大到残疾人、妇女、儿童乃至所有居民，这正是日本的成功经验。本文结合中国现阶段社区居家养老服务的现状，分析日本社区综合照护服务体系对中国的借鉴意义，并提出相应的政策建议。

〔关键词〕 地域福利;社区综合照护服务体系;PDCA周期循环评估机制;社区养老;老龄化社会

中图分类号 ：F113.9   文献标识码 ：A   文章编号 ： 1008- 4096（2018）06-0069-08

日本是亚洲第一个进入老龄化社会的国家，曾是世界上人均寿命最长的国家，面临着日益严重的少子高龄化问题，作为一个福利国家在地域福利理论基础上构建社区综合照护服务体系。 该体系最初的服务对象为老年人，随后通过整合多方位服务资源，逐渐形成一套完整的居家养老服务体系。 2015年日本提出社区综合照护服务体系不应单纯以老年人为服务对象，还要扩大到社区中的残疾人、妇女、儿童乃至所有居民，最终实现一个共生社会。这正是地域福利理论中“居家福利”、“地区自治”等成果的具体实践，既能因地制宜采取有效手段缓解不同地区的老龄化程度，还能逐渐解决护理人员短缺的难题。在地理上，中国与日本同属东北亚圈，也同属儒教文化圈，养老观念在一定程度上相似。 由于进入老龄化社会较早， 日本如今已经探索出一套完整的、适应本国老龄化社会的养老服务体系。这对正处于探索和实践中的中国养老服务体系建设提供了有价值的参考。

一、日本社区综合照护服务体系构建的背景

（一）少子高龄化的时代背景

日本社会经济的发展已经步入少子高龄化阶段，随之人口结构也发生了变化。2016年日本总人口为1.27亿人，65岁以上老年人口占比为26.5%，老年抚养比为43.9%，出生时预期寿命男性达80.9岁，女性达87.1岁 [1] 。二战以后日本人口出生率曾有过两次飞速增长，形象地被称为二次“婴儿潮”

第一次“婴儿潮”是在1947—1949年，在此期间出生的世代被称为“团块世代”;第二次“婴儿潮”是在1971—1974年，在此期间出生的世代被称为“青年团块”。

其中，在第一次“婴儿潮”出生的2 179万老年人即将在2025年达到75岁，成为“后期高龄者”。与此同时，在第二次“婴儿潮”出生的老年人将成为65岁以上的“前期高龄者”，预测人数为3 675万人。今后，“后期高龄者”的人数将会大幅度增加，这就意味着需要护理的老年人人数也随之递增。

随着高龄化社会的发展，少子化问题也日益突出。如果一个国家的总和生育率

总和生育率也称总生育率，是指该国家或者该地区的妇女在育龄期间，每个妇女平均的生育子女數。此种计算模式通过把育龄妇女（15—49岁）按不同年龄段进行统计，得出每个年龄段育龄妇女的出生率（以每年每千人为单位），在此基础上乘以5为总和生育率。如果总和生育率小于2.1，新生人口是不足以弥补生育妇女和其伴侣数量的。  长时间低于维持人口稳定发展的更替水平2.1，被称为少子化（或低生育水平）;而长时间低于1.3，则被称为超少子化（或极低生育水平）。日本总和生育率自1975年跌破2.0以来持续下降，并且2003—2005年连续3年低于1.3 。其中，2005年创历史最低水平1.26 ，2006年后略有回升， 2014年虽增加到1.42， 但仍低于人口稳定发展的更替水平。近些年日本死亡率也持续升高，2014年死亡人数约为127万人，自然增减率为负增长，总人口呈递减趋势 [2] 。根据国立社会保障人口问题研究所的分析预测结果，预计2020年总人口将下降到1.25亿人，2050年将下降到1.00亿人以下 根据目前人口变化趋势，200年后日本将“国将不国”  [3] 。

人口结构的失衡导致日本劳动年龄人口减少、消费低迷、需求减少、少子高龄化问题愈发严重，直接影响到养老金、医疗、老年人护理等社会保障制度，给日本社会和经济发展带来各种负面影响。作为福利国家的日本在步入老龄化社会后，经过多年的摸索，逐步形成了一套独特的养老保障体系，从政策制定到养老护理都体现出对老年人无微不至的关照，并且已经形成一个有效的老年人安全保障网，在维护老年人尊严的前提下以社区为单位倡导自立、自强的养老方式。

（二）福利国家背景下地域福利理论的形成

日本政府把1973年设定为福祉元年，标志着福利国家的成立，实现了全民皆养老、全民皆医疗的社会保障制度，也强化了全民对福利国家的认识。进入20世纪80年代后，随着人口结构开始逐步过渡到少子高龄化阶段，日本政府进行了社会福利基础构造改革，并且于2000年审议通过《社会福利事业法》，第一次在法律上明确了地域福利的概念，对日本地域福利的发展有重要的意义 [4] 。

日本“地域福利”这一概念受英国的社区照护（community care）和美国的社区组织（community organization）的影响而产生，在众多语系中能和日语中的地域福利一一对应的词汇并不存在，所以很多日本学者认为它是本土概念。中国大部分学者将其理解为社区福利和地方主导型的契约化社会福利。本文将保留原始日语词汇地域福利来进行叙述。武川正吾 [5] 将地域福利的发展总结出三个阶段并且每个阶段都有其自身的理论特色。 第一，社会福利协议会主导的阶段;第二，行政化的阶段;第三，地域福利主流化的阶段。

在第一阶段社会福利协议会主导的地域福利中 ，受社区组织化（community organization）理论的影响以组织社区活动为中心开展福利服务，20世纪80年代后受社区照护（community care）理论的影响再加上老龄化、去机构化（deinstitutionalization）的背景使得地域福利开始融入永田干夫提出的居家福利这一理论 [6] ，认为居民在社区这样一个平面和空间里享受该社区提供的服务，从以往制度为主的纵向福利提供转变为社区为主的横向关系，强调了重视社区功能和作用。这两位学者都从社区组织化和居家福利的角度对地域福利理论进行了诠释。

在第二阶段中，一方面，政府行政机构开始涉及地域福利领域，表现出很强的行政化特征，相继出台了《关于地域福利促进计划的建议》、市町村制定的《地域福利计划》和以社会福利协议会为中心制定的《地域福利活动计划》。另一方面，政府强调要重视居民自治，塑造居民参与型福利体现居民自主性，积极参与各地区的社区福利活动。右田纪久惠 [6] 提出自治型地域福利理论，区分了地域福利不等同于区域福利，并且地域福利不仅是这一地区的福利，必须要立足于该地区基础上拥有自发性、自治性进而体现地域福利的主体性。

现如今日本地域福利发展进入第三阶段，形成了福利国家的主流趋势。地域福利的理念已经植入于居民心中，可以说日本每个地区脱离地域福利很难发展下去。社区里通过社会福利协议会开展社区福利活动，行政色彩逐渐淡化，政策制定多偏向社区医疗和福利领域，并且更关注于居民参与协作，强调社区自治。

（三）社区综合照护服务体系政策的制度化形成

社区综合照护服务体系相关政策的制定主要从日本长期护理保险制度的修订中提出来的。

在2003年厚生劳动省设立了老年人护理研究会，提出了《高龄者护理研究报告书》，该报告书中指出，要尽可能地构建一个居家型护理服务体系。在2006年的护理保险制度修订中，提出建立以社区为依托的护理预防服务体系，确保老年人仍可在原居住地养老。开创社区援助业务，在社区中增设援助中心和区域密集型服务等。在2010年护理保险制度的再次修订中明确要构建一个自助、互助、公助、共助的社区综合照护服务体系，并且进一步明确其内容：强化医疗与护理预防之间的合作，推进医疗、护理、预防、居住、生活之间的援助服务业务;创设24小时定期巡查和随时应对型的看护服務;推进以人为本的组合机制协调各项护理保险计划和医疗服务、居住计划之间的合作 [7] 。

在2013年社区综合照护服务体系研讨会上发表了《社区综合照护服务体系研究会报告书》，该报告书中指出，社区综合照护服务体系构建的目的是在维系老年人尊严的前提下，整合多方援助促进老年人在原居住地独立生活;提倡医疗、居住、护理预防、生活援助一体化供给模式，强调在自助、互助、公助、共助的理念下进行家庭、亲属、邻里之间的相互帮扶，强调社区内老年人医疗和护理预防之间的相互关联性。

在2015年护理保险制度的修订中，正式提出建立社区综合照护服务体系，并且做了如下补充：充实社区援助服务，推广居家医疗、护理预防合作机制，定期召开社区综合照护服务研讨会;所有的护理支出费用（包括上门护理）交由市町村社区援助中心进行管理;促进服务种类多元化、效率化和重点化，扩大服务供给方，如非盈利组织、民营企业、志愿者、合作组织等;规定特殊护理养老机构的入住等级在3级以上 （特殊要护理1、2等级者也可申请入院） ，进一步发挥社区养老功能的作用 [8] 。

社区综合照护服务体系的每次改革都在长期护理保险制度中有一定体现。不过，近年来随着少子高龄化问题的突出，需要护理人数也逐年递增使得护理保险出现财政恶化、护理机构入住难、护理人员短缺等一系列问题。值得一提的是护理保险制度是日本在实行社会福利基础构造改革后建立起来的，一部分原因是围绕社区福利的开展起到完善补充、制度化的作用。在充分发挥社区特性、社区自治性的同时减轻护理保险费用的支付压力，并通过开发社区功能缓解少子高龄化带来的一系列社会问题，构建一个适应老龄化社会发展的新型社区。

二、日本社区综合照护服务体系的建立

（一）日本社区综合照护服务体系的理念

2000年设立了护理保险制度。护理保险制度每隔三年进行一次修改，每次修改都围绕社区福利中社区综合照护服务老龄化社会中安心在原居住地养老等主题进行探讨和改进。2005年的改革中设定了社区综合援助中心，并且强调了要以社区为依托的健康预防，使居民接受综合持续性的护理服务。2010年社区综合研讨会发表了社区照护研究会报告书，明确指出要以2025年为目标年构建社区综合照护服务体系，并且以自助、互助、共助、公助这四个社会福利理念为基础构建了社区综合照护服务体系实施的具体内容（如表1所示）。

首先，以自助为前提，互助、共助、公助这一组合顺序来进行。自助是在自主选择为前提下保持原有的生活状态;互助是在家庭、亲戚、邻里、朋友等互相帮助下进行生活;当自助和互助不能满足自身需求时，由共助（护理保险制度）进行补充，不过单纯依靠共助也无法实现所有的福利服务项目。自助、互助的本质是提高生活质量。不过，现如今在地缘和血缘关系逐渐弱化的大都市中，单纯依靠这两点并不能达到预期效果，所以为扩大交往层面，在共同爱好的基础上增加娱乐和社会活动、知识讲座等推进多方面交流，拓展互助的领域。

其次，通过自助、互助、共助、公助等促进多方群体参与，并根据护理保险计划，构建一个安全、安心、高质的社区照护服务体系。为此，围绕该体系的目标达成、充实功能等需不断学习创造一个社区服务的学习文化环境，并且调动居民、医疗保健行业、志愿者、民生委员会相关人员和其他行业的积极性构建一个全方位、多元化的学习氛围。

最后，在2015年护理保险法的修订中正式提出建立社区综合照护服务体系，在福利国家自助、互助、共助、公助四个理念为基础的社区综合照护服务体系 [10] 。

（二）日本社区综合照护服务体系的内容

所谓社区综合照护服务体系，以社区为单位，统一各式各样的服务进而促进多种职业间和多个机构间的融合。社区综合照护服务体系是在充分发挥固有资源的前提下，根据每个社区的自身特点而进行构建。它是由多个主体构成：居民（包括残疾人、妇女、儿童等）、护理员（家属等）、社区所在市町村、都道府县、国家、第三方护理机构、相关民办机构、非盈利性组织、社区中的诸多组织等。为了确保在社区范围内准时提供服务，规定提供服务速度在30分钟以内，所以通常以中学学区为单位创建日常生活活动范围。在社区资源中，总共分成五个要素：“护理”、“医疗”、“保健”、“援助”、“居住”。这五个要素在发挥自我作用的前提下进行相互合作 [9] （如图1所示）。

社区综合照护服务体系运行模式是以家庭为中心，在尊重老年人自立养老的前提下进行生活援助、护理预防，其承担主体为老年人俱乐部、自治会、志愿者、非营利性组织机构。社区居民一旦需要入院治疗时，首选社区医院，也可根据个人情况进行调整，如入住慢性病医院、康复疗养型医院等，通过入院治疗后再回到社区自己的家中，需要护理援助时也可由多方主体提供护理服务。居民一旦有疑问咨询时还可通过社区综合援助中心进行沟通解决。因此，“护理、康复”、“医疗、看护”、“保健、预防”、“生活援助”、“居住”五个要素缺一不可，并通过相互配合促成社区综合照护服务体系日常运行。

随着独身老年人家庭和空巢老年人家庭增多，在尊重老年人意愿的前提下按照老年人自己的生活方式在原住地或希望居住的地区进行养老。以原住地为单位，在此基础上进行援助和照护。根据居民自身的情况 （身心能力的低下、经济情况、家庭关系变化等） 分别进行支援，扩大正式服务体系范围以及进一步开拓周围邻里的相互帮扶，实现养老责任承担手段多样化。在医疗保健护理方面，以护理经理为中心，结合多种资源使“护理、康复”、“医疗、看护”、“保健、预防”三方面紧密相连，通过专业化服务实现生活援助一体化供给。其中，家庭医生和医疗机构、访问看护平台、看护经理与社区综合援助中心之间共同合作，为社区综合照护服务体系构建一个医养结合的平台 [11] 。

从2015年起社区综合照护服务体系中主要服务对象逐渐从老年人扩大到残疾人、妇女、儿童乃至全体居民;于2016年提出皆是我事发展主题后设立了社区共生社会实践部，厚生劳动大臣任该部部长;2017年为了使社区居民和多方主体更加紧密衔接共建社区综合照护服务体系，打破以往常规框架和制度，扩大援助和接受范围，并且积极完善相关配套法律。

三、日本社区综合照护服务体系的评估与改进

在社区综合照护服务体系的实行中，通过追踪PDCA周期循环评估机制和社区经营模式的配合完成该体系的评估，并且根据评估结果确保该地区医疗和护理服务质量能够持续、统一、高效地改进。同时，也应避免医疗、护理供给方的体制改革和税制支援制度等相关政策制定陷入急于求成的状态。

（一）社区综合照护服务体系PDCA周期循环评估机制

日本社区综合照护体系以市町村为单位三年进行一次修改、实行护理保险工作计划，根据每个社区特点充分发挥其自主性。在每次修改之前进行该体系的评估，在评估过程中塑造5W2H（Hhy：为何;Who：谁;Where：哪里;When：何时;What：什么;How：怎么做;How Much：多少钱）

的观念，通过运用PDCA（Plan：计划;Do：实施;Cheek：检证;Action：改善）周期循环评估机制对每个市町村进行评估，最终以记录、分析、反馈的形式探讨出与该地区相对应的组织化体系。其运行过程如图2所示。

1.把握社区课题和发掘社会资源

通过测定护理保险制度实施计划调查生活需求，把握社区实情;通过社区照护会议，达到共享医疗、护理信息和信息透明化的作用;通过量化分析得出社区关课题和需要发掘的社会资源。

2.社区相关人员政策讨论

在护理保险工作计划中注重与各个都道府县之间的联系，调整各实施计划（医疗计划、居住安定计划、市町村福利计划等），强调居民参与计划的制定。定期召开社区照护会议并共享每個社区课题，以此加强社区之间的融通，促进医疗、保健、福利、社区相关人员之间的配合。根据年终产业实施计划的反应情况制定出下一个护理保险工作计划。

3.政策决定和实行

护理服务方面，根据社区实情协调居家服务和护理机构服务之间的平衡，根据居民的实情推测今后护理服务需求。医疗、护理方面，医疗和护理相结合的基础上，协调社区综合支援中心机构与相关医疗团体的配合。居住方面，整合老年公寓和相关配套政策以保障老有所住。生活援助、护理预防方面，根据自助和互助理念实施相关政策，促进社会参与，因地制宜开发护理产业。人才培养方面，以各个都道府县为单位提高服务质量，提高护理职业的待遇。

社区综合照护服务体系中PDCA周期循环评估机制是以市町村为平台进行调整的。该社区的社区照护会议和社区综合援助中心这两个机构对工作进行调查。PDCA周期循环评估机制通过整合人、财、物、信息、时间，提供一个医疗服务和护理服务之间的无缝衔接体系。在社区中从机构到医疗，再从医疗到护理，深化彼此之间的合作，促进社区提供一个连贯、一体化的服务，在此基础上应进一步探讨各行业间的融合方法形成一个与服务相配套的多方供给养老产业。虽然通过PDCA周期循环评估机制提高和改善了服务质量，但限制了护理需求者的选择范围，并且随着社区中医疗和护理服务的衔接、确保信息共有化、加速合作进程、服务效率化、专业教育扩大化等，也带来了超负荷的信息量，今后对于信息的筛选也应多加注意。

（二）社区综合照护服务体系的改进

在日本社区综合照护服务体系中，当地政府根据其管辖社区特点，如人口规模、人口构成、老龄化比例、护理等级认定比例、痴呆症老年人数、文化、气候、产业、交通、社会资源、财政投入指数等因素的不同进行相关数值分析。当地政府以居住、医疗、看护、护理预防、生活援助为平台，确保本地区人（行政管理人员和服务供给方）、财（财源、资本）、物（医院、养老机构）、信息（医疗、护理信息）、时间（期间、效率）之间的运行平衡，并且以此为主开展有效的PDCA周期循环评估机制，确保社会资源的可持续利用 [12] 。

1.实现信息共享型的社区综合照护服务体系

社区综合照护服务体系以确保医疗护理综合推进法为前提，促进了医疗保险计划、护理保险工作计划、社区福利援助计划、老年人福利计划等的实施，并且根据其实施结果进行评估。行政部门根据政策评估法规定的准则，秉承严格的态度如实反映实施结果，并且面向各个市町村的居民加强解释和说明，加大宣传力度达到众所周知的目的以提高评估绩效。

服务供给方应及时对服务对象进行服务质量满意度测评：框架测评，根据投入的人、财、物、时间、组织体制、角色分配、业务手册进行测评;过程测评，根据诊断结果、看护护理、援助内容、援助方法进行测评;结果测评，对治疗成果、援助结果等多方面进行测评，以确保提高医疗、护理服务的质量。

通过运用护理援助评价体系对援助现状进行分析，在此基础上统一社区综合照护服务，构建一个全民共享的信息可视化体系，并且在各都道府县市町村中结合护理保险制度工作计划实施的结果提供一个适应该地区综合性强的援助信息化体系，主要目的表现为：通过比较各个地区之间的实施结果，便于执行各地区的选中方案;有利于各地区参考全国其他地区与之相类似的方案，探索出适应本地区发展的策略;保证各都道府县相关工作人员接受信息的一致性、共享方案思路和探讨结果，促进各地区相关部门的紧密配合;能够迅速应对人事调动问题，做到优质高效地补全空缺岗位。最终通过对护理保险制度的不断改进构建一个信息综合一体化的社区综合照护服务体系。

2.提高服务供给方的服务质量

在护理人才培养方面，通过日本护理协会和日本护理大学合作运行的专门护理员制度进行人才培养开发战略，并且针对特殊领域，如肝护理、精神护理、社区护理、老年人护理、小儿护理、慢性病看护、居家看护等进行专业护理员培养。为提高护理员服务质量，在每一份护理计划书中附加问题汇总表、服务评价表等对服务的完成情况和满意度进行综合打分，实现有效的护理计划评估体制有助于促进下一个计划的开发和应用。对于痴呆症老年人由厚生劳动省促进老年人保健健康部成立痴呆症初期集中援助小组，对相关活动的成果、工作内容和方法等进行评价和验证。通过社区综合照护服务体系痴呆症评估表、痴呆症行动障碍程度鉴定表、痴呆症看护等级鉴定表等评价指标进行测评。

在2013年日本振兴发展战略中，首次将护理服务机器人应用到护理服务中，对护理服务人员起到了补充性的援助作用。移动援助、排泄援助、洗澡援助、看护痴呆症老年人等都可依靠护理服务机器人完成，并且今后对护理服务机器人这一新兴产业要加大力度进行投入和研发。

3.社区综合照护服务体系中PDCA周期循环评估机制的改进

PDCA周期循环评估机制为提高下一次评估水平不断进行改进。通过整合人、财、物、信息、时间，提供一个医疗服务和护理服务之间的无缝衔接组织。在社区中从养老机构到医疗，再从医疗到护理，深化彼此之间的合作促进社区形成一个连贯、一体化的服务模式。各个服务行业之间的衔接不应只停留在合同表面，应进一步谋求一个医疗服务和护理服务相统一、相配套的养老服务产业。

在社区综合照护服务体系构建中，政府承担主要责任，为进一步推进医疗、护理服务供给制的发展，委托民间相关团体通过市场进行援助活动。为确保提供的服务质量，规范民间团体的商业行为，政府应按标准实行审核、强化监督和指导力度。以风险管理和危机管理提高社区居民的自我保护意识，受理居民的不满和投诉并完善该体系，最终根据各个地区的实情因地制宜发展社区综合照护服务体系。

4.向共生社会迈进的社区综合照护服务体系

2016年安倍首相决定采取积极的财政刺激措施，为应对少子高龄化这一社会结构性问题，通过内阁会议制定出“日本一亿总活跃计划”的相关政策。厚生劳动省根据计划在同年7月提出了日本社区福利今后发展的主题是“皆是我事”，主要强调了社区构建的主体是每个居民，通过居民之间相互融合加强社区建设，形成建设社区人人有责的意识形态。并且发挥社区的主体性和能动性，挖掘社区各项职能，使民生问题通过社区基层来解决。具体到居民日常生活中的护理、育儿、疾病、残疾等各项服务，甚至包括居民就业、家庭收入、空巢问题等都涵盖在内 [13] 。通过发挥社区能动性以及与公共援助机构合作，创造出一个安心、安逸、多功能相融合的社区综合援助体制。在“日本一亿总活跃计划”的基础上社区居民都可充当援助和被援助对象的前提下实现共生社会的构建。

如今日本已经在地域福利领域中，面向全国以社会福利法为基准开展福利活动以迎接新挑战。然而，在社区综合照护服务体系中由于福利型社区和医养型社区两种模式共存，关于福利型社区的提案如何更好地融入医养型社区综合照护服务体系以及今后会带来哪些影响还是个未知数。并且根据各地实情构建的社区综合照護服务体系，如果全国采取同一法律进行规范，是否存在不妥之处。最终使社区中的护理对象从最初的社区老年人扩大到全体居民、服务范围从护理到居民生活的各个细节方面，涉及对象和覆盖范围都不断增加和扩大，那么实行起来是否有一定难度而被认为计划过于理想化。

四、日本社区综合照护服务体系建设经验对中国的借鉴

中国社区福利发展起步较晚，自1992年确立了社会主义市场经济体制后，才开始推行社区建设，而随着中国老龄化程度的加深，养老服务需求日益迫切。截至2017年底，中国60周岁以上老年人达24 090万人，占总人口的17.3%， 65周岁以上老年人15 831万人，占总人口的11.4% [14] 。据预测，中国老年人到2025年将达到3亿人，到2033年将突破4亿人。面对严重的人口老龄化趋势，2016年习近平总书记在中共中央政治局第三十二次集体学习时强调，要“构建以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系” [15] 。“十三五”规划纲要中明确提出建立多层次养老服务体系，加强和巩固家庭养老服务基础性地位。中国养老服务体系尚处于初建阶段，还存在着诸多问题亟待解决，其发展与不断增长的养老服务需求之间仍存在着较大差距。日本相对于中国更早一些进入老龄化社会，老龄化程度也远高于中国，由于和中国同处于亚洲文化圈，有着相似的养老文化与习惯，通过研究分析日本近几十年的社区综合照护服务体系发展经验，可以为中国社区养老服务发展提供具有建设性的发展思路。

（一）建立健全支持中国社区养老服务的政策体系

日本地域福利是通过立法的形式建立起来的，并且随着不断的发展形成了社区综合照护服务体系。社区综合照护服务体系通过护理保险法的不断改进，形成了与之相配套的实施政策和改善方式。各个市町村根据自身实际情况制定了符合当地老年人的社区综合照护服务体系，护理机构和社区层面的医院以及老年人个体之间形成了网上资源共享、点对点对接服务，减少了老年人奔走于各个机构中的麻烦和消除了不断适应环境的不安心理。

中国在居家养老方面才刚起步，并且居家养老与社区和机构三者之间是相互割裂的。借鉴日本长期探索的经验，总结出以下七点：以相关理论为基础发挥社区的能动性和多种福利服务的供给机制;建立长期护理保险制度，提高护理服务质量和吸引更多社会资本进入;在护理保险制度的基础上出台相关配套政策。制定社区上门护理人员服务标准，实现护理服务项目的多样化，鼓励家政服务机构连锁化，塑造品牌经营、规模化经济，推动市场公平竞争;规范家政、餐饮等相关行业，确保通过社区服务平台所对接的商业服务质量;发挥社区志愿者和非营利组织的作用，弘扬中华传统美德，宣传以孝为先的敬老品质，社区创造条件让青年人更多服务于老年人;社区定期进行养老知识普及，开展保健活动，防止老年痴呆，提倡独立养老;引领住宿型养老机构利用专业优势拓展社区，为周边社区老年人提供短期护理服务和上门服务，也可直接办理入住社区的养老日托中心  [16] 。

在政策支持方面，2013年9月国务院颁布《关于加快发展养老服务业的若干意见》，强调了要加强社区养老服务设施建设与其他社区服务的功能衔接。2015年2月民政部发展改革委等10部门联合印发《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》，明确了鼓励和支持民间资本参与养老服务业发展的政策措施。因为社会福利是指一个社会全体成员的个人福利的总和或个人福利的集合 [17] ，在满足个人福利的基础上构建地域福利，所以应根据各个社区的自身特点制定出适合该地区的居家—社区—机构统一结合的养老综合服务体系。

（二）创建适合中国国情的社区居家养老评估机制

中国社区居家养老评估机制尚不健全，处于不断修改和完善中。通过对日本PDCA周期循环评估机制的学习和借鉴，可以总结出中国现阶段社区居家护理制度应从以下三个方面进行改进：第一，社区家庭护理服务作为一种新兴的社会公共服务，应该是以顾客为导向，并将老年人这一目标群体的需求纳入社区居家护理服务发展的核心地位，服务对象对服务质量的评价持有最终决定权。因此，关于护理服务评估应从对老年人服务流程、服务数量、服务类别等方面进行，最后综合整体进行服务满意度测评。第二，从中国社区家庭护理服务现状来看，政府对社区居家护理服务的资金投入较少，社会資本对养老服务的投入也较少，导致社区家庭护理服务的供需矛盾突出，无法满足老年人多元化的养老服务需求。为保证社区家庭护理服务进一步发展，需增加政府投资力度和鼓励更多民间资本的投入和运行。第三，社区老年人护理服务的效率仍有很大提升空间，所以提高中国老年人护理服务的效率将成为下一阶段社区老年人护理服务的重点  [18] 。

（三）培育专业护理服务人员，提高护理服务队伍专业护理水平

日本社区综合照护服务体系中的护理服务人员是通过各种相关科目的考试而持证上岗工作的，政府运用工资、奖金关联的奖励制度，激励护理服务人员不断学习护理的相关服务技能，促进护理服务人员的多方培养，有效应对护理预防服务、居家护理服务，因而培养大量高素质的护理服务人员是护理服务体系中不可缺少的环节。政府应重视对家庭人才开发的投入，通过购买公益性岗位和补贴的方式进行;通过政策指导、技能培训，帮助各类有就业困难的人成功在居家护理服务行业中找到岗位，随后护理服务人员将被纳入人才评定行列，提高其社会地位并且针对职称评估、技能水平考核认定等方面出台相关优惠政策;重点发展老年人护理为主导的职业技能学校，关注老年人护理服务，鼓励学院和大学增加老年人护理服务专业课程，并且在招生、收费和就业方面给予优惠政策。

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