前瞻性综合性护理对急性心肌梗死合并糖尿病患者便秘的影响

邹运，杨静，宁国欣，段丽娜

(哈尔滨医科大学附属第四医院心血管内科，黑龙江哈尔滨150001)

急性心肌梗死作为临床常见的高发病率和高致死率的急危重病之一，严重威胁着人类的健康和生命[1]。目前据相关资料的报道，急性心肌梗死后便秘的发生率已高达40%～60%，对患者适宜生活质量造成困扰的同时，也大大增加了心力衰竭的发病率，甚至可发生猝死[2]。因此，给予针对急性心肌梗死合并糖尿病患者个性化的前瞻性护理干预对其康复具有十分重要的意义。为降低便秘所致病情恶化的发生率，笔者采取前瞻性综合性护理措施对哈尔滨医科大学附属第四医院心血管内科就诊的急性心肌梗死合并糖尿病患者进行了干预，探讨对其便秘的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取哈尔滨医科大学附属第四医院心血管内科2014年7月至2016年7月收治的120例急性心肌梗死合并糖尿病患者为研究对象。选取对象均符合中华医学会心血管病学分会心肌梗死诊断和治疗指南标准[3]及我国糖尿病协会采纳新的诊断标准[4]，均为2型糖尿病，均无习惯性便秘。便秘诊断标准：排便次数减少，每2～3 d或更长的时间1次，排出困难、粪质干结、无规律性且伴有不适感，并排除其他肠道疾病等。患者排便通畅的判断标准为：排便间隔时间不超过2 d，粪质柔软，能正常排便[5]。所有患者按照随机数表法分为对照组和观察组，每组60例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 评估入院时根据两组患者的年龄、既往史、临床表现等情况对其病情危险度进行初步评估，了解患者生活自理程度，对所患疾病的认知度、对治疗的重视程度、心理情绪反应及日常排便情况等做一记录。

1.2.2 前瞻性综合性护理干预对照组患者接受常规治疗和护理；观察组患者接受饮食、运动、排便环境、心理、健康宣讲、按摩、仪器药物等多方面的综合性前瞻性护理干预。综合性前瞻性护理干预具体方法如下：(1)心理护理干预：观察组患者入院当天根据个体情况的不同，观察患者的心理活动，采取针对性沟通、交流，疏导可能存在的心理问题[6]。(2)排便环境干预：在做到充分尊重患者的人格与隐私的前提下，尽量创造更好的排便环境，如拉遮挡的布帘、适当抬高床头、天气寒冷时给便盆加温等，指导其正确的排便姿势，以期尽早可以实现床上排便，同时指导患者养成规律的排便时间，一般适宜的时间应安排在早餐后15～30 min，此时易建立条件反射，若无便意，可适当等待10 min左右[7]。嘱其排便时勿用力、勿屏气，张口哈气以减轻腹压、放松情绪，定期填写排便记录表。(3)饮食护理干预：指导患者进食低盐、低脂、清淡易消化的食物，如多食新鲜蔬菜(菠菜、芹菜、白菜等)、水果(香蕉、苹果、猕猴桃等)，可适量补充优质蛋白，少食、多餐，多喝水，如可每日上午饮200 mL温开水，禁止喝浓茶、酒、咖啡等，禁食辛辣、刺激的食物[8-9]。(4)适量运动干预：提倡患者适当的运动锻炼，如适当进行伸展活动[10]。(5)健康宣讲干预：以科学的态度告知患者急性心肌梗死的相关知识及并发症。(6)按摩干预：指导患者多做缓慢的腹式呼吸，护理人员及家属可适当给予腹部按摩，每日3～5次，按摩前两手搓热，嘱患者平躺、双膝屈曲、放松腰腹部，手掌向下以脐部为中心，由升结肠向横结肠、降结肠、乙状结肠做环形按摩，同时配合规律呼吸，每次10 min左右[11]。(7)药物仪器护理干预：采取个体化护理，针对不同的便秘程度给予不同的处理方式，如使用开塞露塞入肛门等。若以上方法仍不能解决或插入肛管时遇到阻力，可戴无菌手套，示指涂石蜡油伸入直肠内掏出大便，但注意手法一定要轻柔，以免损伤肠黏膜引起肛门水肿。注意观察排便的情况，防止次数增多而致腹泻，引起脱水及电解质紊乱。如病情不稳定，可预先含服硝酸甘油同时在心电监护下排便[12]。

1.3 评价指标两组患者入院后医护人员需密切观察并统计其首次排便时间、排便间隔时间、排便时的症状、便秘及并发症发生率、病死率，连续观察10 d。

1.4 统计学方法应用Microsft Excel365和IBM SPSS22.0整理数据并分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院后便秘发生率、首次排便时间及排便间隔时间比较与对照组比较，观察组患者便秘发生率显著降低，首次排便及排便间隔时间明显缩短，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者便秘、排便时间及排便间隔比较

2.2 两组患者排便时相关症状比较观察组患者排便时出现排便费力、大便硬结、腹胀腹痛及焦虑等症状的比例明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者排便时相关症状比较[例(%)]

2.3 两组患者并发症及病死率比较护理10 d后，与对照组比较，观察组的心律失常、心力衰竭、心绞痛与病死率均明显降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者并发症、病死率比较[例(%)]

3 讨论

急性心肌梗死是一种比较常见的病情较为危重的疾病，其主要是由于冠状动脉缺乏足够的血液供应而导致心肌细胞坏死引起。多支血管弥漫性病是一种急性心肌梗死合并糖尿病患者的冠状动脉病变，其病变特点表现为左主干受累及病变、远端血管病变等，发生斑块破裂及血栓形成等心血管事件发生率高，病变复杂[13]。糖尿病自主神经病变使胃排空延缓，胃肠蠕动缓慢，发生神经性便秘，糖尿病并发广泛神经病变的患者便秘率可高达90%[14]。糖尿病患者还存在直肠的敏感性下降，对同等容量刺激的感觉迟钝以致便意减少。由于病情危重患者常需要绝对卧床休息，胃肠消化液分泌量下降，加之心功能减退，心输出量减少，故此类患者较单纯急性心肌梗死患者来说，更易发生便秘。最新研究发现，5.3%的急性心肌梗死患者在排便过程中会发生心绞痛等并发症[15]。因用力排便可导致腹内压上升、回心血量增加、左室负荷加重、增加心率及心肌耗氧，严重时可引发恶性心律失常、心力衰竭、心脏骤停甚至猝死，严重威胁患者的生命健康及预后。

对急性心肌梗死合并糖尿病患者而言，患者的生理及心理因素、饮食结构、行为习惯、环境因素、药物因素等都可能造成便秘[16]。前瞻性综合性护理是指护理人员提前收集与疾病有关的资料和文献报道，并根据临床经验及现有的理论知识科学、合理地评估疾病及患者的身体状况，根据可能发生的情况提前制定解决方案，有针对性地给予患者前瞻性综合性护理干预，实现预防和治疗疾病的目标。本研究结果显示该护理方法可大大降低患者便秘的发生率，有效改善便秘相应症状，减少了并发症的发生及病死率，提高了患者的预后，减轻了患者的痛苦。分析如下：(1)患者入院后因环境的变更及疾病发作的疼痛原因往往产生紧张、焦虑、过度担心自己病情等不良情绪，可使大脑皮质抑制排便活动。对患者进行心理护理干预能使其尽快适应住院期间的治疗环境，减轻因改变环境而不自主产生的恐惧、陌生感。(2)排便环境干预有助于患者放松情绪，养成规律的排便时间。(3)通过饮食护理干预，指导患者进食低盐、低脂、清淡易消化的食物，在保证肠腔具有充足水分的同时增进肠腔的蠕动。(4)尽管患者需要卧床静养，但在患者病情趋于平稳，各项指征逐渐恢复的同时要提倡适当的运动锻炼，对提高腹肌收缩力、促进胃肠蠕动有一定助益，同时也可预防静脉血栓的形成。(5)用力排便可致恶性心律失常、心绞痛再发、心源性休克甚至猝死等，严重威胁患者生命安全，因此对患者进行健康宣讲干预，让患者了解急性心肌梗死的相关知识，使其增强认识，尤其是心肌梗死合并糖尿病的患者更应警惕，重视排便信号的出现。(6)通过适当的按摩干预可促进粪便排出[10]。(7)通过有药物仪器护理干预对于便秘程度较大的患者更为快速直接。

综上所述，前瞻性综合性临床护理可降低急性心肌梗死合并糖尿病患者便秘的发生率，减少并发症的发生，提高了患者的预后，值得在未来的临床护理工作中推广应用。

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