经颅多普勒超声对不同盗血程度锁骨下动脉盗血综合征患者血流动力学评价

刘玉梅，张静，姚淑晖

(唐山市人民医院脑电图室1、放化科2，河北唐山063000)

锁骨下动脉盗血综合征(SSS)是锁骨下动脉在椎动脉发出前发生狭窄或闭塞，导致同侧椎动脉及其远端上肢供血异常，而出现后循环和上肢缺血体征，并继发椎动脉血流动力学发生异常[1]。近年来，彩色多普勒血流成像(CDFI)和经颅多普勒超声(TCD)成为检测SSS的主要手段，其可以依靠患者患侧锁骨下动脉狭窄程度与椎动脉血流频谱形态的改变共同评估锁骨下动脉盗血程度，并对SSS进行诊断[2]。但是利用健侧椎动脉血流动力学指标评估锁骨下动脉盗血程度及病变程度的报道较少[3]，本研究主要探讨TCD对不同盗血程度SSS患者健侧椎动脉血流动力学的评价，以期提高诊断SSS的准确度，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年2月至2016年12月唐山市人民医院收治的锁骨下动脉狭窄或闭塞患者140例。纳入标准：颅内椎动脉有不同程度盗血者；颅外椎动脉发育异常但无狭窄者；患侧及健侧椎动脉无狭窄者；锁骨下动脉在椎动脉发出之前狭窄或闭塞者。排除标准：锁骨下动脉狭窄，但颅内椎动脉无盗血者；健侧椎动脉狭窄者；锁骨下动脉在椎动脉发出之后狭窄或闭塞者。本研究经我院医学伦理委员会批准，且患者及家属均签署知情同意书。经TCD、数字减影血管造影(DSA)和CDFI确诊为锁骨下动脉狭窄且健侧椎动脉发育良好的SSS患者110例，其中Ⅰ期盗血患者50例(Ⅰ期盗血组)，男性26例，女性24例，平均年龄(57.3±2.1)岁；病史：高血压42例，糖尿病12例，高血脂2例。Ⅱ期盗血患者35例(Ⅱ期盗血组)，男性18例，女性17例，平均年龄(57.6±2.2)岁；病史：高血压30例，糖尿病11例，高血脂1例。Ⅲ期盗血患者25例(Ⅲ期盗血组)，男性13例，女性12例；平均年龄(57.9±2.4)岁；病史：高血压20例，糖尿病6例，高血脂2例。无盗血患者30例(无盗血组)，男性15例，女性15例，平均年龄(57.4±2.3)岁；病史：高血压22例，糖尿病11例，高血脂1例。选择同期体检健康者30例为对照组，男性16例，女性14例，平均年龄(57.5±2.1)岁。五组研究对象主要一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法采用双盲法由我院技术经验丰富的技术人员利用TCD仪(深圳德力凯公司)检测各组患者健侧及患侧椎动脉收缩期峰值流速(Vp)、平均血流速度(Vm)、舒张期末血流速度(Vd)和搏动指数(PI)等血流动力学指标及各动脉血流频谱形态；采用CDFI仪(荷兰Philips公司)检测各组患者血管内径。

1.3 判断标准(1)盗血程度判断标准：患侧椎动脉TCD表现出血流频谱正常为无盗血；患侧椎动脉TCD表现出收缩期切迹频谱为Ⅰ期盗血；患侧椎动脉TCD表现出收缩期血流反向频谱，舒张期血流正向频谱为Ⅱ期盗血；患侧椎动脉TCD表现出收缩期和舒张期血流均是反向频谱为Ⅲ期盗血。基底动脉若出现上述盗血频谱，则判断基底动脉参与盗血。(2)血管狭窄程度判断标准：以北美缺血性脑血管病协作组制定的标准[4]评定锁骨下动脉血管狭窄程度：轻度狭窄：狭窄率≤49%；中度狭窄：50%≤狭窄率≤69%；重度狭窄：70%≤狭窄率≤99%为；闭塞：狭窄率=100%。

1.4 统计学方法应用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均值±标准差(±s)表示，多组间计量资料比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用t检验，采用Spearman轶相关对锁骨下动脉盗血程度与锁骨下动脉狭窄程度的相关性进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 盗血程度与锁骨下动脉狭窄程度的关系SSS患者锁骨下动脉盗血程度与锁骨下动脉狭窄程度呈正相关(r=0.472，P＜0.05)，见表1。

表1 盗血程度与锁骨下动脉狭窄程度的关系(例)

2.2 各组健侧血流动力学指标及血流频谱比较五组研究对象健侧椎动脉Vp、Vm、PI等血流动力学指标水平随盗血程度的增加而增加，差异具有统计学意义(P＜0.05)；对照组和无盗血组健侧动脉Vp、Vm、Vd、PI等血流动力学指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；与对照组和无盗血组比较，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期盗血组健侧动脉Vp、Vm、PI等血流动力学指标水平均显著增高，差异具有统计学意义(P＜0.05)；且三组间Vp、Vm、PI等血流动力学指标水平两两相比差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。I期盗血患者健侧椎动脉血流速度及PI有所增高，波峰圆钝；Ⅱ期盗血患者健侧椎动脉血流速度及PI增高，波峰圆钝；Ⅲ期盗血患者健侧椎动脉血流速度及PI显著增高，波峰圆钝，见图1。

表2 各组健侧血流动力学指标及血流频谱比较(s，cm/s)

表2 各组健侧血流动力学指标及血流频谱比较(s，cm/s)

注：与对照组比较，aP＜0.05；与无盗血组比较，bP＜0.05；与Ⅰ期盗血组比较，cP＜0.05；与Ⅱ期盗血组比较，dP＜0.05。

组别对照组无盗血组Ⅰ期盗血组Ⅱ期盗血组Ⅲ期盗血组F值P值例数30 30 50 35 25 Vp 48.84±7.16 49.57±8.08 69.71±12.65ab 84.50±14.72abc 102.64±16.32abcd 12.175 0.000 Vm 33.86±6.72 34.02±9.75 40.17±9.67ab 47.82±12.22abc 56.47±13.51abcd 10.351 0.002 Vd 25.97±6.31 26.01±6.42 25.88±6.73 26.48±7.13 27.69±8.18 3.475 0.078 PI 0.67±0.11 0.67±0.12 1.15±0.15ab 1.25±0.14abc 1.42±0.12abcd 11.624 0.001

图1 不同盗血程度SSS患者健侧椎动脉TCD表现

3 讨论

随着医学诊断技术水平的不断提高，TCD和CDFI在高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病的检查中应用广泛，对锁骨下动脉狭窄或闭塞的检出率也越来越高[5]。当锁骨下动脉轻度或中度狭窄时，血管压力只发生轻微变化，TCD不会表现出血流反向频谱，或仅在收缩期出现无盗血或Ⅰ期盗血等小切迹血流频谱；当锁骨下动脉中度或重度狭窄时，血管压力随着血管狭窄度的增大而明显降低，血流虹吸速度明显加快，椎动脉盗血程度也越来越严重，即出现Ⅱ期、Ⅲ期盗血[6-7]。

有研究表明，椎动脉近端狭窄或锁骨下动脉近端出现动脉瘤患者甚至正常人也可出现收缩期小切迹血流频谱，仅根据SSS患者患侧椎动脉血流频谱判断锁骨下动脉狭窄可能出现假阳性[8]，另外，当锁骨下动脉位置较深、异常或锁骨下动脉扭曲过度，TCD均可诊断为锁骨下动脉狭窄[5-9]。有研究表明，基础性疾病患者常伴有锁骨下动脉狭窄，且患者健侧椎动脉TCD表现为血流速度及PI增加，波峰圆钝[10]。因此，当TCD表现为Vp及PI显著增高，波峰圆钝，应诊断为SSS，同时可以结合患侧椎动脉血流频谱的检测结果，对SSS做出准确诊断。

本研究结果显示，SSS患者锁骨下动脉盗血程度与锁骨下动脉狭窄程度呈正相关，说明锁骨下动脉狭窄程度越高其盗血程度越严重，与侯亚男[11]研究结果一致。五组研究对象健侧椎动脉Vp、Vm、PI等随盗血程度的增加而增加；对照组和无盗血组健侧动脉Vp、Vm、Vd、PI等比较差异无统计学意义；与对照组和无盗血组比较，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期盗血组健侧动脉Vp显著增高，且三组间Vp两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明锁骨下动脉盗血程度越严重，健侧椎动脉的血流速度越快，提示健侧椎动脉血流速度与锁骨下动脉狭窄程度有一定的相关性，当健侧椎动脉Vp显著增高时，可能存在着SSS。与对照组和无盗血组比较，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期盗血组健侧动脉Vm显著增高，且3组间Vm两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，但各组间Vd比较差异无统计学意义(P＞0.05)，说明Vp的增高导致Vm的显著增高，主要是因为对照组椎动脉压力低于锁骨下动脉压力，可以保证基底动脉和小脑后下动脉血液供应；而SSS患者椎动脉压力高于锁骨下动脉压力，由于压力梯度发生改变造成虹吸作用，使健侧血液流向患侧，且收缩期虹吸作用明显，导致健侧椎动脉Vp增高，而舒张期因压力梯度改变较小，对血流速度影响不明显[12-13]。与对照组和无盗血组比较，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期盗血组健侧动脉PI显著增高，且三组间PI两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明锁骨下动脉盗血程度越严重，血管PI增高越显著，提示PI可作为诊断SSS的参考指标。当健侧椎动脉出现重度狭窄时，狭窄前血管血流速度会降低，但PI会增高；当颅内动脉早期痉挛时，痉挛动脉与对侧动脉血流速度及PI均会增高，且伴随多条血管同时发生。此外，当脉压差增大或颅内压增高时则引起全部血管PI增高，由此可见，锁骨下动脉不同程度的盗血所致的健侧椎动脉PI增高具有特征性[14-15]。

综上所述，SSS患者锁骨下动脉越狭窄，盗血程度越严重，健侧椎动脉Vp、Vm、PI增加水平越高，当TCD显示健侧椎动脉Vp、Vm、PI显著增高，波峰圆钝时可初步推断为SSS。

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