经阴道子宫输卵管四维超声造影评价输卵管通畅性的价值

刘佳，俞磊

(黄石市中心医院超声影像科，湖北黄石435000)

近年来，我国女性患不孕症的比例呈逐年上升的趋势，在造成不孕症的各种原因中，相关研究显示，输卵管阻塞占35%，对输卵管通畅性进行有效的评估，是诊断与治疗输卵管阻塞导致不孕症的重要手段[1-2]。二维、三维超声子宫输卵管超声影像技术已在临床较普遍运用，本研究旨在探讨近年新兴的经阴道子宫输卵管四维超声造影技术(transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，TVS 4D-Hycosy)在实时、动态检测输卵管通畅度中的评价效果，为临床诊治提供科学依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年6月至2016年10月在黄石市中心医院诊断的不孕症女性患者46例，年龄22～39岁，不孕时间1～12年，其中，原发性不孕12例，继发性不孕34例。继发性不孕患者中，有单侧异位妊娠史者5例。所有患者均在月经干净后的3～5 d(即月经周期内膜增殖期)进行检查，且期间无性生活，排除急性炎症、内分泌异常及盆腔生殖器肿瘤等，所有患者检查前均签署知情同意书。

1.2 试剂与仪器超声造影剂用意大利Bracco公司Sono Vue，每瓶用生理盐水5 mL溶解，造影时抽取2 mL的混悬液用18 mL生理盐水稀释后经导管缓慢注入宫腔。混合液用地塞米松2.5 mg、庆大霉素8万U、阿托品0.25 mg、利多卡因50 mg加入10 mL生理盐水混合配置，造影前抽取5 mL经导管缓慢注入宫腔。仪器采用美国通用公司GE Voluson E8超声诊断仪，探头为RIC5-9-D，频率5～9 MHz。

1.3 检查方法46例患者均行子宫输卵管超声造影检查与子宫输卵管X线碘油造影(hysterosalpingography，HSG)检查，两种检查间隔3 d。检查前向患者阐述检查的目的及意义，说明操作流程、注意事项与可能发生的不良反应等，以消除患者紧张心理，获得患者的理解与配合。

1.3.1 子宫输卵管超声造影在膀胱充盈状态时，取膀胱结石位，常规阴道超声先检查卵巢、子宫的形态、位置和转移度，以及有无盆腔粘连、直肠子宫陷窝积液等。用聚合碘消毒两遍铺巾，在探头引导下宫腔内放置12#Foley导管，气囊内缓慢推注生理盐水1.5～2.0 mL。调整气囊的大小、位置以堵塞住宫颈内口，再经Foley管匀速、缓慢地推注生理盐水5 mL，回抽，根据推注阻力与回抽液体量以及盆腔液体量的变化可初步判断输卵管通畅性，了解患者的身体反应。匀速、缓慢推注Sono Vue混合液，判断宫腔内压力，观测是否存在宫腔内占位或宫腔黏连，寻查子宫角部输卵管入口处的最佳观察切面。选择Contrast条件，启动4D模式，经导管匀速、缓慢向宫腔注入造影剂10～20 mL，在85°～90°的采集角度下，采集动态容积数据，对输卵管通畅性进行实时评估，实时观察患者疼痛程度，记录造影剂反流量和推注压力，用三维模式再采集1～2个容积数据，所有原始图像资料存储在仪器中，动态观察输卵管的走行、伞端造影剂溢出及卵巢周围情况。取出导管之后，造影模式下容积成像，评估宫腔形态。利用软件可对图像进行逐帧分析，并对重点观察的图像进行任意旋转、切割。

1.3.2 子宫输卵管X线碘油造影膀胱排空状态时，取膀胱结石位检查，严格按常规无菌操作，胃肠镜监测下往硅气囊双腔导管均匀、缓慢注入40%碘化油5～10 mL。待子宫输卵管显影充分后，拍摄X片。

1.4 诊断标准

1.4.1 输卵管通畅推注造影剂无阻力、回抽时无反流，三维动态观察见造影剂迅速向输卵管移动，快速地在输卵管全段显影，其走行柔软、自然，管径光滑、粗细均匀。造影剂在2 s内迅速流经输卵管伞端，然后呈片状或放射状溢入盆腔，卵巢周围现强化环形带，子宫和肠间隙、直肠窝气泡见强回声均匀弥散。

1.4.2 输卵管通而不畅造影剂推注感阻力，宫腔呈轻度扩张，回抽出现少量液体反流。造影剂流经输卵管时速度较缓慢(时间≥2 s)，走行呈纤细光带，或结节状的增粗变形，或某一段不显影，输卵管伞端少许造影剂缓慢弥散。卵巢、子宫直肠窝周围可显现少量造影剂回声带，弥散不均匀、缓慢。

1.4.3 输卵管阻塞造影剂推注时有阻力，需要加压推注，停止加压或回抽出现全部或部分反流，卵巢明显扩张，输卵管全程不显影或近端某一段显影，输卵管伞端未见造影剂弥散溢出。子宫、卵巢周围无回声带。

1.5 不良反应检查时易出现的不良反应主要有：腹痛、阴道出血、晕厥及恶心呕吐等，检查后易出现的不良反应：发热、阴道脓性分泌物等。

1.6 疼痛判断[2]用Stacey等的疼痛分级法：4级：疼痛剧烈并伴血管迷走神经反应或者需心肺复苏；3级：疼痛较严重需住院观察，或伴血管迷走神经反应；2级：疼痛程度超过经期，或有中度不适，但无血管迷走神经反应；1级：疼痛程度不超过或相当于经期，有轻度不适；0级：疼痛不明显，无不适。

1.7 阴道出血量分级[2](与月经量对比)，大量出血：阴道出血量多于月经量；少量出血：阴道出血量少于月经量。

1.8 统计学方法应用SPSS13.0统计软件对数据进行处理，两种检查评估输卵管通畅性的一致性采用Kappa检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输卵管情况本组46例患者中单侧输卵管切除5条，检查输卵管共87条，TVS 4D-Hycosy结果显示：输卵管通畅31条，占35.63%(31/87)；输卵管通而不畅33条，占37.93%(33/87)；输卵管阻塞23条，占26.44%(23/87)。X线碘油造影检查结果显示：输卵管通畅32条，占36.78%(32/87)；输卵管通而不畅30条，占34.48%(30/87)；输卵管阻塞25条，占28.74%(25/87)。两种方法比较差异无统计学意义(Kappa=0.748，P＞0.05)，见图1、图2。TVS 4D-Hycosy与HSG检查比较，通畅符合率为93.55%，通而不畅符合率为90.91%，不通畅符合率为100.00%，总符合度为94.25%(82/87)，见表1。

表1 四维超声造影诊断输卵管通畅性的效果(条)

2.2 不良反应46例患者均顺利完成两种检查，不良反应发生率TVS 4D-Hycosy为15.22%、HSG为17.39%，两者比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 四维超声造影和X线碘油造影检查不良反应比较(例)

图1 双侧输卵管通畅

图2 左侧输卵管通而不畅，右侧输卵管阻塞

3 讨论

输卵管阻塞在女性不孕中是重要的病因之一，对输卵管通畅度进行有效的评价在输卵管源性不孕症患者的诊断与治疗方面至关重要。目前，临床评价输卵管通畅性常使用的方法有X线碘油造影、超声造影及子宫输卵管通液术(the uterus oviduct through liquid)等[3-4]。子宫输卵管X线碘油造影因其直观性、准确性较高，但造影时患者要接受X线照射，易造成放射性伤害，患者也因此要推迟怀孕时间；存在碘油过敏反应、肺栓塞的风险，或碘油刺激输卵管，会影响患者怀孕。

随着超声影像技术的发展，经阴道子宫输卵管二维、三维Hycosy已较多用于临床评估输卵管的通畅性，但在临床应用上都存在一定的局限性[5]。二维Hycosy扫查时同一平面上不能显示输卵管的完整走行，特别对于走行扭曲变形的输卵管，一些节段的图像信息常常会丢失，而且只能观察单条输卵管，容易造成假阴性诊断，由于二维扫查时不能展示输卵管走行全过程，往往要依赖操作者的技术熟练程度及经验才能进行快速识别和准确判断。三维Hycosy可以直观、立体地展示输卵管的整体走行，但观察范围较为狭窄，无法显示输卵管内部情况和动态展示造影剂的流动情况，扫描前要求对范围、深度与角度进行准确判断，且对扫描启动时机与造影剂推注时间、速度间的配合要求非常高。本研究采用的四维Hycosy是在三维Hycosy基础上结合时间维度参数的新技术，可以动态观察造影剂流经子宫、输卵管的全过程，以及在盆腔内的弥散、充盈情况，图像显示清晰、直观、动态，扫描过程中还可以旋转平面以选择最佳的观察和采集角度，储存的容积数据可逐帧回放，图像任意切割及旋转，对需要重点观察的输卵管区域，可多角度、多平面进行图像处理，以获得更加丰富的诊断信息，大大提高了诊断的准确性[6]。

本组46例不孕症女性分别进行经阴道子宫输卵管四维超声造影和子宫输卵管X线碘油造影，评价输卵管的通畅性，结果显示两种检查方法诊断输卵管通畅性的总符合度为94.25%，表明TVS 4D-Hycosy和HSG在评价输卵管通畅度上具有较好的一致性。本组患者TVS 4D-Hycosy检查不良反应发生率为15.22%，HSG检查不良反应发生率为17.39%，两种检查方法患者并发症发生率差异无统计学意义(P＜0.05)。何冠男等[7]研究表明，经阴道子宫输卵管四维超声造影和腹腔镜亚甲蓝通液检查相比较，TVS 4D-Hycosy评价输卵管通畅性的准确率达94%，与腹腔镜亚甲蓝通液检查结果十分一致，且入组患者未有严重不良反应发生。以上研究表明，TVS 4D-Hycosy在评价输卵管通畅性方面与临床常用的“金标准”结果高度一致，而TVS 4D-Hycosy克服了其他检查方法的弊端与局限[8]，其无创、无辐射、无过敏，患者不良反应小，能够多切面、动态、立体、清晰地观察输卵管通畅性、输卵管管腔内形态及阻塞部位等，对输卵管扭曲、通而不畅的检出率提高，是一种安全、准确性高的评价输卵管通畅性的新方法。

值得注意的是，在进行阴道子宫输卵管四维超声造影前要和患者沟通，讲解操作流程及术中注意事项、不良反应等，以消除患者紧张情绪，增强患者的适从性。笔者在术前给患者进行相关知识宣教，所有患者均顺利完成检查，不良反应发生率仅15.22%，且反应均较轻。在TVS 4D-Hycosy造影前，先做三维Hycosy预扫查定位，以选择最佳的角度、范围和深度进行扫描，造影时可适度调整角度，以便对输卵管进行全面扫查，造影剂推注时保持匀速，保证成像质量[9-10]。TVS 4D-Hycosy图像采集后，要马上进行二维、三维Hycosy补充扫描，进一步观测输卵管走行，以及造影剂溢入盆腔、弥散和卵巢周围包绕情况，避免输卵管伞端阻塞或对侧弥散导致的误诊。储存的容积图像逐帧回放，多角度旋转观察，可丰富诊断信息，有效减少误诊，大大提高诊断的准确性。

综上所述，TVS 4D-Hycosy能够实时、动态、全面观察输卵管形态、走行，图像清晰、真实，且可重复，操作简便易行，对患者无创、无辐射、无过敏，不良反应小，是一种高效评价输卵管通畅性的方法，可作为临床评估输卵管通畅性的首选方法。

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