血液净化不同模式治疗重症狼疮性肾炎患者的疗效比较

王梅英，苏盛元，张田田，傅碧玲，彭鑫，郭成山

(1.北京大学深圳医院风湿免疫科，广东深圳518036；2.深圳市宝安区人民医院重症医学科，广东深圳518101；3.深圳市宝安区人民医院风湿免疫科，广东深圳518101；4.深圳市宝安区人民医院肾内科，广东深圳518101)

重症狼疮性肾炎(severe lupus nephritis，SLN)常常合并急性肾损伤，具有起病急、进展快、死亡率高的特点，不仅会对SLE患者(系统性红斑狼疮)的预后水平造成影响，而且还是临床诊治过程中的难点[1]。目前最为有效的治疗方式为血液净化治疗，可大幅度降低死亡率[2]。血液净化有很多不同模式，选择一种合适的血液净化模式治疗SLN的意义重大。本文旨在比较连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)与间歇性血液净化(intermittent hemodialysis，IHD)治疗SLN患者的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料收集深圳市宝安区人民医院肾脏内科、风湿免疫科和重症医学科2012年1月至2016年4月收治的SLN患者共48例：其中，男性7例，女性41例；年龄18～46岁，平均(25.8±5.2)岁；病程3～64个月，平均(32±16.3)个月。所有患者均符合1997年ACR系统性红斑狼疮的诊断标准[3]，重症狼疮性肾炎的临床诊断标准[4]：48h内血肌酐上升≥26.5µmol/L或较原先水平增高50%以上；和(或)超过6h尿量减少至＜0.5mL/(kg·h)，综合病史、临床表现以及辅助检查，排除药物、血容量不足、梗阻、其他疾病所致的急性肾损伤。将患者按随机数表法分为CBP组和IHD组，每组24例，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较(±s)

表1 两组患者的一般资料比较(±s)

组别CBP组IHD组t/χ2值P值例数24 24男/女(例)3/21 4/20 10.231 0.45平均年龄(岁)24.25±5.31 25.15±6.23 0.631 0.27平均病程(月)36±15.7 32±18.2 0.954 0.19

1.2 治疗方法对48例患者的原发病进行积极治疗，在服用强的松(用药标准：每天1.0 mg/kg)的基础上，予以环磷酰胺(剂量标准：每次0.6 g；间隔期：2周1次)。其中12例(随机入观察组6例、对照组6例)因病情危重，分别给予甲强龙0.5～1 g冲击治疗。在原发病基础治疗上，各组分别给予以下处理：

1.2.1 CBP组临床治疗(1)采用连续性静脉-静脉血液透析滤过技术(CVVHDF)，定位患者颈内静脉组织或者是股静脉组织后，选作穿刺点，并将单针双腔式透析导管缓慢植入其中；(2)研究所用血滤机选购于贝朗企业，血滤器选购于费森尤斯，型号是AV600S，碳酸氢钠置换液由南京某医院配置；(3)以15.0～35.0 mL/min为标准，匀速输入置换液，并将血流速度控制为150.0～180.0 mL/min；(4)如果患者出现凝血功能障碍现象、血小板值降低现象等，需予以无肝素治疗，同时其他患者使用普通肝素抗凝；(5)结合患者出入量，对其CBP脱水量实时调整，用药之初的3 d内，需定期对血滤器进行置换，间隔时间为12 h/次，用药3 d后，结合患者病情状况、生化指标等，调整血滤器专业置换频率，以每天一次或者间隔一天更换一次即可，通常CBP治疗时长需超过3 d[5]。

1.2.2 IHD组临床治疗选择间歇性的血液净化方案展开治疗，血管通路临床创建方案参照观察组，血透机选购于费森尤斯，型号为4009S；聚砜膜滤过器同样选购于费森尤斯，型号为AV600S。首次透析时，将时间控制在2 h左右，后期透析时间则以4 h为标准，频率为每周三次。对患者血流量合理调整过，以250.0～300.0 mL/min为标准，同时透析流量则以500.0～700.0 mL/min为标准。定期评估患者病情状况、临床疗效等，结合其病情需求，判断血液净化方案开展频率与时间，并对患者展开随诊，时长为3个月。

1.3 观察指标对两组重症狼疮性肾炎患者实施不同治疗措施后，观察其临床症状，包括尿量、血尿、血压、肝肾功能、24 h尿蛋白定量、血清补体、自身抗体等。同时，统计其临床症状，包括尿蛋白指数减半时间、血肌酐值完全恢复时间以及血尿现象完全消失时间等。

1.4 疗效判定标准对患者临床效果[6]进行评估(1)无效：用药3个月后，患者指标并无任何改善；(2)部分缓解：患者指标相对缓解，同时尿蛋白值的降低幅度不足50.0%；(3)显著缓解：患者指标改善，不仅症状消失，而且尿蛋白值的降低幅度超过50.0%；(4)完全缓解：患者指标正常，而且症状完全消失；(5)死亡。

1.5 统计学方法采用SPSS16.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验。计数资料以例数(百分比)表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肾功能指标改善情况经不同方案治疗，CBP组尿蛋白指数减半时间、血尿现象完全消失时间、血肌酐值完全恢复时间等均比IHD组短，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者肾功能指标改善情况(d±s)

表2 两组患者肾功能指标改善情况(d±s)

组别例数CBP组IHD组t值P值24 24尿蛋白指数减半时间30.21±8.50 40.79±10.37 2.879 0 0.032血尿现象完全消失时间18.92±11.37 31.03±7.95 3.015 1 0.027血肌酐值完全恢复时间39.79±10.01 50.88±16.07 2.801 1 0.035

2.2 两组患者的治疗效果比较治疗后，CBP组患者的治疗总有效率为91.7%，明显高于IHD组的66.7%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的临床效果比较(例)

3 讨论

狼疮性肾炎是SLE的常见并发症，也是影响患者预后的重要因素。其发病机制较为复杂，多种因素导致的自身免疫系统紊乱，通过诱导大分子循环免疫复合物在肾小球系膜区、基底膜和内皮下的沉积，促进狼疮性肾炎的发生发展。在此过程中，各组细胞炎症因子的激活对于促进自身免疫紊乱具有重要的意义。因此，清除致病炎症因子就成为治疗狼疮性肾炎的关键环节。随着生物科学研究的发展，多种免疫抑制剂的使用给狼疮性肾炎的治疗带来了多重选择，而对于SLN的治疗并没有更多的研究[7-8]。SLN常常起病急，受累脏器多(心、脑、肺等)，易出现心力衰竭、感染、出血等各种并发症，病程凶险[9-10]。此外，患者普遍存在尿量减少，而且还有水肿症状、低白蛋白血症以及高血压等病症同时出现，此时应用免疫抑制剂极易诱发感染、水钠潴留，使病情加重[11-12]。血液净化方案除了能够对患者免疫炎性症状有效缓解外，还能使其水电解质以及酸碱度始终维持稳定状态[13-14]。

本研究结果显示，CBP治疗组尿蛋白减少50%时间、血尿消失时间及血肌酐恢复时间均明显短于IHD组，狼疮性肾炎缓解的总有效率明显高于IHD组，差异均有统计学意义。分析可能原因，是因为CBP方案具有吸附功效，通过对患者循环体系中的免疫复合物组织、抗体组织及时清除，使其免疫炎性反应得到改善；IHD方案在有效发挥弥散功能的基础上，可对患者体内小分子物质有效清除，但是对自身抗体和免疫复合物等大分子物质清除率低[15]。其次CBP治疗可以稳定血流动力学、保证营养和协助重建机体免疫内稳状态；IHD方案尽管透析速度较快，可以改善氮质血症、高钾血症等，但由于清除液体的速度过快，极易导致低血压的发生[16]。

综上所述，CBP与IHD治疗SLN的效果较好，均能有效地清除患者的肌酐、尿素氮，及时逆转或改善肾功能，CBP较IHD更能有效地提高SLN的缓解率。但是也要注意CBP的适应证，合理使用。后续可以通过队列对照研究，进一步探讨血液净化的不同模式治疗SLN的分子机制，为患者选择血液净化治疗方案提供理论依据。

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