邵征洋分期防治儿童支气管哮喘经验*

丁佳君 邵征洋浙江省中西医结合医院 浙江 杭州 310018

支气管哮喘（简称哮喘）是儿童最常见的慢性呼吸道疾病，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等）和细胞组分共同参与的以慢性气道炎症为特征的异质性疾病。儿童哮喘若不及时进行早期干预，将迁延不愈发展至成人哮喘，进而导致肺气肿、慢性阻塞性肺疾病等，严重危害人体健康。

邵征洋主任中医师系杭州市名中医，从事儿科的中西医治疗工作30余年，对治疗小儿疾病有丰富的临床经验，对小儿哮喘的分期防治亦有许多独到见解，笔者现将其整理如下。

1 中医分期

“治未病”最早见于《黄帝内经》，其云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”汉代张仲景在《金匮要略》中提到“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，将“既病防变，病后康复”纳入了“治未病”范畴。唐代孙思邈的《千金要方》中认为“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，将疾病分为“未病”“欲病”“已病”三个层次，对应了健康、亚健康和疾病这三个个体健康状态。具体而言，中医“治未病”的预防医学思想包括了“未病养生，防病于先”“欲病救萌，防微杜渐”“已病早治，防其传变”“瘥后调摄，防其复发”等，是全过程、多层次的具有中医药特色的预防保健理论体系[1]。

哮喘是由多种原因引起的小儿时期常见的肺系疾病。《丹溪心法•喘论》首先命名“哮喘”，提出“哮喘必用薄滋味，专主于痰”；《幼科发挥•哮喘》中亦提到“小儿素有哮喘，遇天雨则发者”。其病位在肺，可及脾肾；病机关键正如《证治汇补•卷之五》中所言“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”，三者相合，发为哮喘，反复不已。西医常将哮喘分为急性发作期、慢性持续期、临床缓解期三个阶段。恰对应中医学理论中根据“治未病”思想，而将疾病分为“已病”“欲病”“未病”三个不同的阶段。

2 阶段论治

邵师根据中医学“治未病”思想，将儿童哮喘分为“未发”“欲发”“既发”三个阶段，并根据三个阶段不同特点分期防治，取得满意的临床效果，减少儿童哮喘的急性发作和控制并发症。未发阶段即为哮喘缓解期，主要针对可能患哮喘但还未发（高危儿童）或已患哮喘但临床缓解的患儿；欲发阶段对应于哮喘的慢性持续期，是指哮喘患儿在各类诱发因素（过敏、感染等）的作用下，哮喘即将发作的时期；既发阶段是指哮喘的急性发作或慢性持续期急性发作。

2.1 未发阶段：根据儿童哮喘中医病机及疾病转变规律，针对慢性气道炎症，发挥中医治“本”的优势，结合西医的缓解期预防用药，最大限度地减少哮喘的复发。如俞景茂认为，小儿哮喘因风、痰、瘀、虚相互作用，影响肺之宣发肃降而发病，在治疗上强调疏风、豁痰、活血三因制宜，注重先证而治，未病先防，以求将哮喘控制于早期发作阶段；董幼祺认为，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，治疗缓解期哮喘尤应注意豁痰平喘，培土生金[2-3]。

邵师认为，哮喘缓解期的防治应“有证可辨辨虚实，无证可辨顾脾肾”，同时侧重“痰”“瘀”等致“炎”物质。治“痰”宜补肾温肺、益气健脾以化痰，例如肾气丸、六君子汤、二陈汤加减，可选用生地、黄芪、半夏、太子参、仙灵脾等；治“瘀”宜活血祛瘀，例如加入赤芍、桃仁、仙鹤草、三棱、丹参等，可以减少哮喘的发作，提高疗效，尤其是病情反复不愈的患儿。另外，邵师推荐“冬病夏治”穴位贴敷等中医外治方法，其能固本扶正，有效预防哮喘的发作，且顺应性好[4]。

2.2 欲发阶段：此阶段哮喘患儿易因各类因素而诱发急性发作。邵师认为，在此阶段应摸清诱发因素，采取相应的方法加以避免，扭转疾病发展方向，从而避免发作。为达到这一目的，邵师提出了“预先干预”治疗，也就是“抢先治疗”。邵师认为，哮喘患儿在哮喘发作前出现先兆征象（流涕、喷嚏、夜咳等）至急性喘息发作，通常有约5天的“机会窗”时间。预先干预治疗可有效预防后续可能的哮喘急性发作，方可选用小青龙汤、定喘汤等，或者在辨证论治选方用药的基础上加用宣肺平喘、降气化痰药物，如麻黄、旋覆花、葶苈子、白芍等。而“预先干预”的方法主要适用以往反复喘息、咳嗽变异性哮喘、合并有鼻炎或湿疹、API指数阳性、经常雾化或口服β受体激动剂等患儿。

哮喘属本虚标实之证，邵师打破了以往的“发时祛邪，缓时扶正”“已发治肺，未发治肾”的框架，认为无论发作期与缓解期均应采用标本兼治、攻补兼施之法。虽然哮喘慢性持续期的证候相当复杂，临床表现咳喘互现，但痰瘀内伏、气道阻塞、肺失宣降仍是中医病理基础，总结了“咳喘并存，以喘为主，重在治喘；以咳为主，重在治咳”。治喘当分寒热，选用大青龙汤、小青龙汤、麻杏石甘汤等方；治咳以止嗽散加减治之，必加旋覆花、射干、麻黄，以降气、平喘，治其之本；当只咳不喘，或临床诊断为咳嗽变异性哮喘时，此属“风咳”，重在治风，祛风止咳化痰，自拟“祛风止咳方”，方由荆芥、旋覆花、麻黄、地龙、黄芩、防风、银柴胡、苏叶、百部、桔梗、甘草等组成，临床研究结果显示有改善肺功能作用[5]。

2.3 既发阶段：在既发阶段，应当采用各类措施以减轻或控制哮喘的发作，同时防治并发症。气道变应性炎症是引起哮喘发作最为关键的发病机制，故而糖皮质激素类药物是目前防治哮喘的主要药物。邵师认为，激素与支气管扩张剂的雾化吸入局部用药与中药合用可取得较佳的疗效。

哮喘急性发作期属于中医学的“哮证”，中医对此期治疗虽不占优势，但诸如大青龙汤、小青龙汤、射干麻黄汤、麻杏石甘汤、三拗汤、三子养亲汤、定喘汤等均具有良好的治疗作用，加用后哮喘发作明显减轻。邵师尤推崇“三拗汤”及《伤寒论》的方剂，平素常以麻黄、杏仁、甘草三味为核心药物，若证偏寒则加用桂枝、干姜、细辛等，若证偏热则加用黄芩、石膏、桑白皮等。

另外邵师对临床提高哮喘疗效提出如下思路：①气道高反应，配伍祛风脱敏。过敏物质是引起哮喘发作的关键，其症状特点为发作来去无踪，与中医学的“风邪”相似，而中药祛风药（蝉衣、僵蚕、地龙）具有祛风脱敏的作用，可增加疗效。②重视气机调顺，配以理气调中。哮喘发病，痰气交阻，肺气壅塞，宣降失调，气道挛急；而情绪变化也会加重或诱发哮喘发病，可加用理气调肝之品，如柴胡、木香、枳壳、厚朴、白芍、郁金等。③注重祛邪，配伍清热解毒药物。呼吸道感染（病毒、细菌、支原体），是诱发哮喘的主要因素，在治喘的基础上加银花、桑白皮、黄芩、鱼腥草、三叶青等清热解毒之品，可以增加疗效。④重视化痰，配以清温补泻之法。有形之痰在婴幼儿哮喘中地位特殊，咳喘反复难愈与有形之痰内停气道有密切关系，而哮喘之病反复发作又与无形之痰内阻气道有关，中医中药有独特的疗效，可用“健脾化痰”“温化痰饮”“清肺化痰”“泻肺涤痰”等治法，选用三子养亲汤、葶苈丸、理中化痰丸等。

3 病案举例

张某某，女，5岁。2017年3月11日就诊。患儿因“咳嗽3天”就诊，有阵发性咳嗽，夜间为多，咳剧时气急，伴咳痰欠畅，时有喷嚏、流清涕，胃纳欠佳，夜寐欠安，二便尚调。咽红，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，舌红、苔薄略黄，脉浮数。既往有反复喘息史，有婴儿湿疹史，否认家族哮喘病史。治宜疏风清热，宣肺止咳。方选止嗽散加减：黄芩10g，前胡、浙贝、炙百部、紫菀、款冬花、荆芥、陈皮、姜半夏、旋覆花（包）、射干、辛夷各6g，炙麻黄、甘草各3g。7剂。每日1剂，水煎服。2017年3月18日复诊，患儿咳嗽、咳痰缓解，无喷嚏流涕，无喘息气促，胃纳欠佳，夜寐尚安，二便畅。咽稍红，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，舌淡红、苔薄白，脉浮数。续予上方去辛夷，加生山楂10g。7剂，巩固治疗后停药。随访1月，咳嗽未发。

按语：本例患儿咳喘并存，以咳为主，当重治咳。且该患儿既往有反复喘息史，有婴儿湿疹史，属于欲发阶段，需要“抢先治疗”。止嗽散原方具有温而不燥，润而不腻，散寒不助热，解表不伤正的特点。邵师在原方基础上加炙麻黄宣肺平喘，旋覆花降气消痰，射干清热利咽消痰，黄芩清上焦火热，改白前为前胡，起散风寒、净表邪、温肺气、消痰嗽之效。该患儿在“机会窗”期间及时预先干预，有效预防了可能的哮喘急性发作。