三叉神经痛局部深浅刺法之刍议*

李潇海 李荣荣 李晓宇 孙 晶 方剑乔

浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

三叉神经痛是一种好发于单侧面部三叉神经支配区内的剧烈疼痛，属于中医学中“面痛”范畴。目前临床研究表明，针刺治疗三叉神经痛有一定的优势，疗效突出、副作用小。在针刺治疗的诸多取穴方案中，基于“以痛为俞”的局部取穴最为常见。而关于局部刺法的深浅之分，目前仍然存在不少争议，笔者查阅相关文献后，将就以下几个方面对此问题作一探讨。

1 局部针刺深浅之争议

1.1 局部深刺治疗三叉神经痛：和岚等[1]深刺蝶腭神经节（SPG）及三叉神经各分支的神经孔治疗三叉神经痛，即选用下关、攒竹、四白、夹承浆穴进针，深刺至SPG、眶上孔、眶下孔、颏孔,使患侧面颊、鼻部及上唇产生强烈的电麻感。并发现深刺组显效程度高于浅刺组。林圣神[2]分别于下关穴向患者鼻根部及对侧乳突深刺并产生电击似的麻胀针感。彭丽辉等[3]以芒针深刺下关穴，深度达60～70mm，令针感向疼痛部位传导。盖其夫[4]局部深刺听关穴，刺入后多方探刺，阿是穴用齐刺法，《灵枢·官针》曰：“齐刺者,直入一，旁入二，以治寒气小深者。”故亦可理解为深刺的一种。

深刺疗法根据三叉神经在面部的走行并结合面部穴位的分布，选择两者合二为一的穴位，如下关穴靠近三叉神经节在面部的投影。并且针刺深度深达三叉神经神经干，使患者产生强烈的酸麻胀针感。深刺手法亦不局限于下关穴，尚有深刺听宫、颧髎、太阳的方法，其目的及追求的针感都大同小异。

1.2 局部浅刺治疗三叉神经痛：傅有春等[5]浅刺患侧风池、翳风、太阳、阿是穴，得气后多捻针法使针感向痛处放射。赵万标[6]局部穴位浅刺并行雀啄刺。方剑乔主张分期论治三叉神经痛，在急性疼痛期，只用远道穴，以循经取穴、辨证取穴和全身镇痛穴位选穴的原则，重泻法祛邪止痛。而在疼痛间歇期，于面部穴位的手法上，主张局部疼痛属支应少刺、浅刺、轻刺，深度不过2分[7]。尊崇《灵枢·终始》“浅刺之，使精气无得出，以养其脉，独出其邪气”，发挥卫气之作用，祛邪外出，温煦皮腠[8]。然而目前临床关于局部浅刺治疗三叉神经痛的报道并不多。

综上所述，针刺治疗三叉神经痛，面部针刺取穴多选用沿三叉神经走行或者经络循行分布取穴为主，配合四肢远道穴以辨证加减。局部针刺深浅刺法之差异以深刺多用重泻法，浅刺轻巧柔和，以补为主。得病之情，方能知治之大体。选择深浅针刺的前提就是分清病之虚实表里。

2 基于八纲辨证的三叉神经痛局部刺法探讨

《素问·宝命全形论》：“深浅在志，远近若一，如临深渊，手如握虎，神无营于众物。”针刺深浅因病因、病证、病位而各异。

2.1 病有浮沉，刺有浅深：《素问·刺要论》言：“病有浮沉，刺有浅深……浅深不得，反为大贼，内动五脏，后生大病。”《灵枢·小针解》：“浮浅之病,不欲深刺。”即根据病位之深浅决定了针刺深度。如不辨病之所在而妄用针者，必伤正气而益邪气。如《灵枢·官针》言“疾浅针深，内伤良肉，皮肤为痈；病深针浅，病气不泻，支大为脓”。故刺浅而不能愈深之疾，深刺而能陷在表之邪。

2.2 寒证刺深，热证刺浅：《灵枢·九针十二原》云：“刺诸热者，如以手探汤，刺寒清者，如人不欲行。”又言：“诸急者多寒；缓者多热……是故刺急者，深内而久留之；刺缓者，浅内而疾发针，以去其热。”（《灵枢·邪气藏府病形》）可见寒者刺深，热者刺浅。从气血而言，《灵枢·根结》：“气滑则针小而入浅，气涩则针大而入深。”可见寒热之针刺深浅选择取决于气血的滑涩。面痛之患者亦有寒热之分，有遇寒而痛，得温则缓者；亦有烦热灼痛，面赤如锦者。

2.3 实证深刺，虚证浅刺：《灵枢·终始》言：“脉实者，深刺之，以泄其气，脉虚者，浅刺之，使精气无得出，以养其脉，独出其邪气。”又云：“补须一方实，深取之，稀按其痏，以极出其邪气。一方虚，浅刺之，以养其脉。”可见实证当深刺，虚证宜浅刺。《灵枢·九针十二原》所谓“补曰，随之，意若妄之。若行若按，如蚊虻止，如留如还，去如弦绝”，体现了虚证用补法时刺法轻巧，犹如蚊虻叮咬，这与浅刺感觉是一致的。

3 三叉神经痛之辨证

基于八纲辨证理论，目前普遍将三叉神经痛即中医之面痛的病因病机分为外感内伤即表里两端。外感多为风邪挟寒、热、湿诸邪阻遏经脉；内伤多为多食辛辣，情志不遂致肝胆胃火上逆或肝肾阴虚，虚火上炎。面痛的发病特点时发时止，正如风邪致病，倏忽来去。裘昌林认为头为清阳之府，脏腑精华上而荣之，病因不外乎外风与内风，或引动痰浊，流窜经络，脉络痹阻，不通则痛；或筋脉失养，失于温煦，不荣则痛[9]。然风邪之中人也，先中人皮肤。如《灵枢·百病始生》谓：“虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深……留而不去，则传舍于络脉……留而不去，传舍于经。”可见久病者也有外受风邪由表及里之机，并多有兼证。辨证可表里寒热虚实互相夹杂，并在不同时期相互转化。

浅刺治疗的面痛多由于卫表不固，面部脉络空虚，故外邪易犯，风邪夹寒热阻滞经络。所谓“邪之所凑，其气必虚”，此皆为因虚致实，不通则痛。其病由于感受外邪为患，病变部位较浅，故浅刺以疏风散邪，透邪出表。素体亏虚，气血不足，面部经脉不得濡养之不荣之痛，当浅刺温血气，养其脉。

深刺治疗面痛多为局部气滞血瘀之不通之痛，或因肝胃之火热上炎之热痛[10]。深刺以行气导滞，活血化瘀，通经泻热，故以重泻法为主。

面痛是一个慢性过程，故并无单一证型贯穿始终，清窍被扰，经脉瘀滞，是本病的主要病机。病初多为实证，病久每致虚实夹杂[10]，不同阶段，其表里寒热虚实并非一成不变。故针刺手法也应根据病程不同随时调整。目前尚缺乏基于辨证论治的局部深浅针刺运用的临床观察，辨证论治往往在远道取穴中体现，根据不同分型选择具有疏风、清热、泻火、散寒等作用的穴位，如风热证配大椎、曲池；肝胃火盛取内庭、天枢、太冲等。此外由于剧烈疼痛给患者带来较大的痛苦及心理负担，赵万标[6]配合使用镇静安神作用的水沟、神门、劳宫穴，明显提高了止痛疗效。

4 总结

针灸疗效的好坏取决于正确的辨证，合理的穴位配伍，精确的穴位定位以及适当的手法。辨证是诊疗的第一步。综上所述,虚证、表证当用浅刺，实证、里证当用深刺，并结合具体辨证选择远道穴位。三叉神经痛病程长，根据其时发时止的发病特点，可对于急性发作期与发作间歇期进行分期治疗。急性发作期远道取穴为主，用泻法，强刺激。发作间歇期在局部穴位应浅刺、轻刺。针刺深度与镇痛效应关系的研究目前尚且存在不足之处，一是缺乏对于针刺深浅的严格定义，是根据针尖所到达的组织层次或是针刺的实际深度来界定针刺的深浅，二是不同的组织结构、层次在针刺镇痛中的作用尚未明确；三是缺乏严格的疗效对比的系统研究。临床治疗中往往不单用毫针刺法，而多结合电针、火针、温针灸、穴位注射、中药等，弥补了单一疗法的不足。但这并不意味着深究针刺深浅之问题缺乏意义。临证变化多样，虚虚实实，谨之慎之。