陈建杰治疗慢性乙型肝炎表面抗原阴转案*

赵超群 侯志君 陈建杰

上海中医药大学附属曙光医院 上海 201203

陈建杰教授为上海市名老中医，博士生导师，从事肝病研究与临床三十余载，医术精湛，用药精专。现将其治疗慢性乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阴转案一则与同道分享。

赵某，男，35岁。因乏力于2014年5月23日就诊。自诉1990年体检发现乙肝小三阳，肝功能正常，未予重视。后检测乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）：770cps/ml；HBsAg：310.67ng/ml；肝功能：总胆红素（TB）：20.8μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）：20U/L，谷草转氨酶（AST）：24U/L，白蛋白/球蛋白（A/G）：53/30.9。B超：肝实质回声粗糙，胆囊壁欠光滑。遂至吾师门诊就诊，根据症状及体征辨证属脾肾不足，湿热内滞，予健脾温肾，化湿清热之中药治疗，服用中药2月后症状明显改善，复查HBV-DNA阴性；HBsAg：12.44ng/ml；肝功能正常；B超：脂肪肝。之后未来就诊。近日复有乏力症状，故来复诊。刻下：神疲乏力，偶有畏寒，大便偏稀，口苦，无胁痛，无齿衄，胃纳可，夜寐酣，小便调，舌质偏红、苔薄白，脉小弦。西医诊断：慢性乙型肝炎（CHB）。中医诊断：肝着。辨证：脾虚兼湿热内滞证。治拟健脾清热化湿。自拟方：太子参15g，炒白术、杜仲各9g，茯苓、茵陈各12g，半枝莲、蛇舌草、六月雪各10g，炙甘草6g。复诊时，患者神疲乏力、怕冷症状明显减轻，大便仍稀，时有口腔溃疡，改炒白术30g，去杜仲，加地骨皮、嫩白薇各9g，续服21贴后大便调，口腔溃疡消失。持续服药3月后，患者诸症好转，舌质偏红、苔薄黄，脉弦滑。复查HBV-DNA阴性；HB-sAg：5.42ng/ml；肝功能正常；B超：脂肪肝。处方调整为：苍术6g，炒白术、制半夏、延胡索、炙鸡金各9g，半枝莲、蛇舌草各15g，六月雪30g。后定期随访，服药期间复查HBV-DNA均阴性；HBsAg定量持续下降直至2017年4月阴转，4月至10月复查3次HBsAg均正常；肝功能基本正常；B超：肝脂肪浸润。嘱患者清淡饮食，定期门诊随访复查。

按：陈师认为CHB的核心病机为脾虚湿蕴，脾虚乃其根本，正气亏虚，湿热邪气留恋，致使CHB迁延不愈，治疗时以固护中州为大法，重在运脾化湿。该患病程较长，陈师统筹兼顾，将其分为两个阶段。

第一阶段：脾虚为主，湿热之邪轻浅。吾师临证善辨舌苔，该患舌质偏红、苔薄白，辨其脾虚为主，湿热之邪轻浅，加之病程较长，人体正气本虚，故辨证脾虚，湿热内滞证。考虑到“治肝当先实脾”“脾不主时，而旺于四时”的理论，陈师以四君子汤化裁，健脾益气，固护后天之本，以健气血生化之源，脾气得运则肝体得养，促使病情向愈。脾喜燥而恶湿，易受湿邪侵袭，湿为阴邪，其性重浊黏滞，胶着难解，郁久则易化热，致湿热困阻，小便不利湿热不得下泄，故用茵陈、半枝莲、蛇舌草、六月雪清热解毒利湿，导湿热之邪从小便而解，使湿邪有所出路，故有“治湿不利小便，非其治也”之说。纵观上方，补气健脾，清热利湿并进，湿热得除，脾气健运，共奏驱邪而不伤正之效，是为考虑周全。复诊，患者乏力症状好转，大便仍稀，故炒白术加量以增强健脾化湿之功；湿热之邪久恋，耗伤阴液，虚火上泛而见口疮者，则用地骨皮、嫩白薇滋阴清热。

第二阶段：湿热之邪盛，脾气未虚。患者服药后正气得复，根据舌苔脉象兼顾患者脂肪肝的情况，病证结合，辨为湿热内蕴证。患者脾胃曾虚，湿浊中生，困遏脾土，脾失健运，精微不化，横郁肝中，化为脂浊，发为脂肪肝病。浊为阴邪，不但害清，更易伤阳，阳气不足，无力鼓动肝脾之疏泄运化，则病益甚。吾师以湿热内蕴辨证，治疗以清热解毒利湿为主，辅以健脾运脾，药以半枝莲、六月雪、蛇舌草清热解毒利湿为要；以苍术、白术、半夏运脾化湿，增强利湿之功；以延胡索理气通络止痛；炙鸡金消食健胃，剂量虽小，但不忘健运脾胃，所谓“人以胃气为本”。

本案虽为个案，但纯用中药治疗低病毒载量的CHB患者，最终使得HBV-DNA及HBsAg均阴转，对临床仍有指导意义。