卢跃卿教授辨治血液透析低血压经验

扈晓靖，刘玉楠

(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

卢跃卿教授是河南中医药大学第一附属医院血液净化科主任，教授，硕士研究生导师，从事中西医肾病临床、科研、教学工作30余年，临床经验丰富，特别在维持血液净化治疗方面造诣颇深。血液透析低血压是指血液透析过程中出现的血压突然下降，收缩压<90 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或降幅>20 mmHg，并伴有肌肉痉挛、恶心呕吐、晕厥等症状，甚至出现心绞痛、休克、心肌梗死等[1]，是维持性血液透析患者最常见的急性并发症之一，发病率高达20%～30%[2]，直接影响患者透析充分性和长期生存质量，是血液透析患者死亡率增加的独立危险因素[3]。中医学古籍中并没有“透析低血压”的病名记载，根据其临床主要症状归于“厥证”“眩晕”“虚劳”等范畴。笔者读研从师学习期间，对导师治疗血液透析低血压临床经验感触良多，现将其独特的诊治思路、辨证用药特色阐述如下。

1 病因病机

血液透析低血压的病因较为复杂。西医学认为：该病与血液透析对血流动力学的影响、患者自主神经功能异常、透析相关因素(如超滤率、透析液的成分、温度、透析膜的生物相容性)、药物、患者自身因素(年龄、营养、进食、伴发疾病)等均有相关性[4]。中医各家对本病的认识各有不同，总的以气阴亏虚、清阳不升为主。卢教授根据多年临床经验，提出本病病机属元气亏虚，湿聚血瘀。气是构成机体的基本物质之一；元气是机体最根本、最重要的物质，是生命活动的原动力。《类经》云：“人之有生，全赖此气。”血液透析过程中津血、湿瘀离体而行，血液在滤除水湿、瘀毒的同时不同程度的耗伤津血，津血载气，津血养气，津血的丢失，必定导致气的损耗，气随津(血)脱，气不生津(血)，津气血俱亏，致使脉道亏虚，四末失养，出现脉象细弱、四肢不温、汗出等症状；心失所养，故心悸、心慌、胸闷；元神失养，则头晕、耳鸣，甚则晕厥。

2 辨证论治

2.1 急则治标，大补元气

元气发于命门，秉承于先天父母，赖后天水谷充养，元气分阴阳，阴阳相辅相成，共同维持着生命的进程。血液透析时体外循环和超滤脱水，导致体内阴血短时大量亏虚，气随液脱、气伴血脱，即可出现倦怠、乏力、头晕、出汗、心悸、气短、恶心、呕吐、肌肉痉挛等一系列气阴两虚症状；此时，阴阳二气仍相伴而行，“有形之血不能速生，无形之气速当急固”，当予大补元气之独参汤灌服，顾护命门真元，但因此时病情紧急，临床多选用参麦注射液静脉推注，益气养阴，生津复脉。若病情进一步发展表现为阴阳离绝、阳气欲脱，出现汗出如珠、面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝，甚则神识不清时，急用参附注射液回阳逆，可同时针刺内关、合谷、人中等方法进行急救，使患者神清厥回。

2.2 缓则治本，扶正祛邪

血液透析低血压患者存在着元气虚损、湿聚血瘀的基本病机，急则速治其标，缓则图治其本，血液透析间期患者不存在血液透析对血压的影响，临床应积极把握这一时期，纠正患者元气亏虚，湿聚血瘀状态。对于元气虚损者卢师临床多用肾气丸，温补命门，化生元气；若患者元气亏虚日久，阴血化生无源，导致心悸、头晕、乏力、面色萎黄等气血两虚之症，卢教授用八珍汤益气生血，培元补虚；气不化津，则津气两虚，气不摄津，津自妄行，表现为自汗、盗汗、咽干、口渴等症，卢教授以生脉散加减，养阴益气，生津润燥；针对于湿聚血瘀证候，临床有头重如裹，肢体困重，舌苔厚腻等湿浊内蕴者，卢教授用三仁汤，宣畅气机，清利湿浊；湿聚脉中，血瘀脉外，临床有面色黧黑、心胸刺痛、舌暗红、脉涩者，卢教授用血府逐瘀汤，活血化瘀，行气止痛。

2.3 中西并重，防治结合

现代医学研究[5]表明：很多病理因素都可能引起血液透析低血压的发生，其中主要原因是透析超滤率超过血浆再灌注率导致血容量的减少。卢教授在治疗血液透析低血压的过程中，中西并重，防治结合：①积极纠正血液透析低血压发生的易感因素：首先鉴别诊断以排除由心肌梗死、心包填塞、消化道出血等严重的并发症导致的低血压；其次嘱患者血液透析间期减少饮水摄入及体重增长，控制体重增加≤1 kg/d，以减少透析超滤量；同时嘱患者在透析过程中禁食，因透析过程中进食可使胃肠道分泌大量消化液，血管扩张，血液于消化系统再分布,导致有效循环血量减少，诱发或加重低血压；此外要合理调整或停服降压药物，纠正肾性贫血等。②在透析过程中，一旦发现患者有低血压症状，应首先将患者置于头低足高位，快速静脉输注生理盐水或高渗糖溶液，同时停止超滤，以增加有效循环血量，必要时可给予患者吸氧，若血压仍不能纠正者可使用多巴胺、阿拉明等升压药紧急处理。③合理调整血液透析处方，选择生物相容性好的透析器，增加血液透析次数，选择正常钠线性透析模式，自动容量控制超滤模式，以及降低透析液温度对减少透析低血压发生。卢教授临床倡导，通过综合的评估以及多学科全面联系的防治手段来预防及治疗血液透析低血压，临床上取得良好的治疗效果。

3 病案举例

患者，女，72岁，2016年6月10日初诊。主诉：慢性肾功能衰竭10年，规律血液净化5年，血液透析低血压2周。现症见：乏力、自汗，五心烦热，无尿，大便干,舌红，苔少，脉细数。血液透析方法：采用费森尤斯4008S透析机及FX60、FX80透析器，行规律血液净化，每周3次，HD、HDF交替，每次4 h，血流量250 mL/min,可调钠138 mmol/L，体质量65 kg，体质量增长量<2.5 kg，超滤量<2500 mL。患者平素未服降压药，血压控制可，血液透析时维持在120/80 mmHg左右，血液透析间期维持在130/85 mmHg左右；2周前每次血液透析开始20 min后即出现头晕、心慌、乏力、出汗，测血压均低于90/50 mmHg，血糖正常，经静脉推注高渗糖、调整钠浓度、血流量、超滤量等措施后，血压虽可暂时回升，但仍反复出现，血液透析间期血压110/75 mmHg。西医诊断：血液透析低血压。中医诊断：虚劳病，证属气阴两虚。治宜益气养阴，培元补虚。给予生脉饮合六味地黄汤加减，处方：人参10 g，麦冬30 g，五味子10 g，生地黄10 g，山萸肉15 g，山药30 g，泽泻10 g，茯苓30 g， 牡丹皮10 g，桂枝6 g，白芍20 g，牡蛎30 g，知母10 g，肉苁蓉10 g，青蒿10 g，地骨皮30 g，丹参30 g。7剂。每日1剂，浓煎服。2016年6月17日二诊：诸症明显减轻，血液透析开始后血压维持在105/70 mmHg左右，血液透析间期上升至120/80 mmHg，舌淡红，苔薄，舌根稍腻，脉细。守上方，加薏苡仁30 g，口服7剂。2016年6月24日三诊：血液透析中血压维持在110/75 mmHg左右，血液透析间期125/80 mmHg，自汗、五心烦热、大便干基本消失，仍有乏力，舌淡红，苔薄白，脉细。上方减桂枝、苁蓉、牡蛎、青蒿、地骨皮，加黄芪30 g，再服7剂。随访3个月，患者血压恢复正常，未再反复。

按 本例患者为老年女性，慢性肾功能衰竭病史10余年。现代医家多认为：慢性肾功能衰竭与“虚”“瘀”“浊”“毒”有关，即元气亏虚，运血无力，瘀血内停，阻碍气化，浊毒不行。血液透析在滤过患者内在浊毒的过程中会不同程度的损伤到患者阴液，导致其阴血不足、化气无力，加之其本身元气亏虚，渐成气阴两虚之证，故有乏力、自汗、大便干、舌红、苔少、脉细数之症；阴亏日久，化燥化火，故见五心烦热、舌红。卢教授纠正血液透析低血压，首先采用西医对症处理，及调整透析处方。然后采用中医中药辨证论治，拟生脉散合六味地黄汤，补气养阴，化瘀去浊；同时加桂枝、白芍取桂枝汤，调和营卫；牡蛎收涩敛汗，收潜浮阳；肉苁蓉润肠通便温补元阳，取阳中求阴之意；知母、青蒿、地骨皮养阴清热，祛其标；丹参活血养血，化瘀浊。全方补泻并用，寒热平调，共收益气养阴之效。

[1]蔡砺，左力.血液透析中的低血压及其防治[J].中国血液净化，2008，7(1)：3-5.

[2]DAUGIRDAS JT，BLAKE PG，TODD S.Handbook of dialysis [M].Hagerstown:Lippincott Williams & Wilkins，2001.

[3]ANDREW DAVENPORT.Intradialytic complications during he-modialysis[J].Hemodialysis Int,2006,10(2):162-167.

[4]蔡广研，陈香美，廖洪军，等.透析低血压的相关因素[J].军医进修学院学报，1999，20(3)：201-203.

[5]陈丁，孙岩，孙波，等.血液透析低血压发生的易感因素及防治措施[J].中国血液净化，2012，11(6)：336-339.