从三焦论治后循环缺血性眩晕*

韩转阁，张怀亮

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

眩晕病名最早见于《黄帝内经》[1]，有目瞑、目眩、眩冒、眩仆、眩转、掉眩等不同称谓[2]，至明清时期，对其认识渐趋成熟而普遍采用“眩晕”之名。眩晕是头晕与目眩的总称。“眩”为形声字，从目，玄声，《伤寒明理论·头眩》曰：“眩为眼黑。”即眩是眼花或眼前发黑之意。晕即指头晕甚或感觉自身及外界景物旋转。西医学将前庭系统性眩晕分为前庭中枢性眩晕和前庭周围性眩晕[3]。后循环缺血性眩晕是前庭中枢性眩晕中最为常见的类型[4]，是由于各种病因引起的椎-基底动脉狭窄，或闭塞而导致脑干、小脑，或枕叶皮层的缺血[5]，其典型的复视、黑朦或视野缺损表现是区别于其他类型眩晕的特殊之处。西医学对于后循环缺血性眩晕的治疗通过扩血管、缓解血管痉挛及抗血小板聚集等治疗，虽然可暂时改善患者眩晕症状，但对于长期反复发作性眩晕的效果并不理想，且缓解期症状易复发，严重影响患者的生活质量；因此，探寻三焦与后循环缺血性眩晕的关系，发挥中医中药的优势，对于治疗后循环缺血性眩晕具有重要意义。

1 古代文献对眩晕病病因病机的阐述

1.1 风、火致眩

肝为风木之脏，旺于春，体阴而用阳。其性类风，易升易动。《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”即言内风的产生多责之于肝的气血阴阳失调、肝木失其条达冲和之性，动而为风[6-7]。又《素问玄机原病式·五运主病》曰：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳……两动相搏，则为之旋转。”提出眩晕的病机应从风火立论[8]。至唐代，孙思邈首次提出“风、热、痰”三因致眩观点[9]，认为“痰热相感而动风，风心相乱则闷瞀，故谓之风眩”，此观点的提出为后世医家重视“痰火”病因开创了先河。除内风学说外，“外风致眩”学说亦被众多医家推崇。《灵枢·大惑论》曰：“故邪中于顶，因逢其身之虚……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”隋代巢元方认为：肝肾阴虚，气血不足，内外之风邪上犯于脑窍是眩晕发病的基本病机[10]。古人云：“邪之所凑，其气必虚。”[11]所谓“奇邪走空窍”，风为阳邪，易袭阳位，又头为诸阳之会，所以，外来之邪风易乘虚而中于脑络发为眩晕，“外风”病因进一步完善了风邪致眩学说。

1.2 痰、饮致眩

张仲景首创“痰饮致眩”之先河。仲景称眩晕为“眩”“冒”等，张仲景认为：眩晕病因之基础在于痰饮，但又不局限于此[12]。《伤寒论》诸多条文所论述之眩晕病机多与阳气相关，涉及阳虚水泛、清阳不升、阴竭阳脱等多个方面。原文第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”即言阳虚水泛所致之眩晕。《金匮要略》妊娠篇第8条：“妊娠有水气，身重，小便不利。洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。”阐述了妊娠水气内停，水湿上蒙清窍致眩之病机[13]。金元时期，张子和将眩晕病因归结于痰实，在治疗上多用吐法攻邪为主，强调邪去则正安。李东垣善从虚痰论治眩晕，强调治以运脾化痰为本。朱丹溪亦强调“无痰则不作眩”。[14]《丹溪心法·头眩六十七》曰：“头眩，痰，挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”[15]可见，朱丹溪认为眩晕病机虽主要为痰，但痰需火之触发方可上冲清窍，火亦为眩晕发病的必要因素。

1.3 因虚致眩

《黄帝内经》认为：眩晕病多因虚而致，主要责之于肾、肝、脾[16]，《灵枢·卫气》将其概括为“上虚则眩”。《伤寒论》中亦有胃阳虚弱、肝肾亏虚致眩的记载，原文第200条：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。”论述了胃中阳气虚弱，水谷不化，以致脾胃气滞、清阳不升而发为头眩之病机。此外，肝肾亏虚而内伤剧，脏腑精微衰败者亦可致眩。如原文第297条：“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死。”此属阴液耗竭，阳失依附，正如章虚谷论此为“阳既下陷，如残灯复焰上腾，则头眩时时白冒而死”[17]。金元时期是“因虚致眩”理论的繁盛时期，明代徐春甫将虚证之病因归为气虚、血虚、阳虚3端，在《古今医统·眩晕宜审三虚》中提出“肥人眩运，气虚有痰；瘦人眩运，血虚有火；伤寒吐下后，必是阳虚”。

1.4 因瘀致眩

杨仁斋《直指方》云：“瘀滞不行，皆能眩晕。”[18]《丹溪心法·头眩六十七》曰：“左手脉数热多，脉涩有死血。”前贤少有从瘀论治眩晕者，至明清时期，瘀血病机方得重视。虞抟《医学正传·卷四·眩运》曰：“外有因坠损而眩运者，胸中有死血迷闭心窍而然，是宜行血清经，以散其瘀结。”认识到瘀血阻窍，经络闭塞不通是眩晕发病的重要原因。

2 三焦的形态及其生理功能

2.1 三焦的形态

历代医家对三焦的认识不同，总的来说，其矛盾在于三焦的部位，以及有形、无形之争。先贤对三焦的认识源于《黄帝内经》《难经》，《灵枢·营卫生会》曰：“黄帝曰：‘愿闻营卫之所行，皆何道从来？’岐伯答曰：‘营出中焦，卫出下焦。’”[19]可见，此处所言之中、下二焦应为营卫之气循行之通路，且岐伯答曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈，而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明。”对三焦有明确的部位划分。然而三焦是有形之质或无形之体，尚不可揣测。《素问》对三焦的认识更进一步，《素问·灵兰秘典论篇》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”为“十二官之一”，言其功能为运行水液，与六腑“传化物而不藏”的功能相类，所以有名有实。《难经·二十五难》曰：“心主与三焦为表里，俱有名而无形。”此处之无形应涵盖心包及三焦，那么对于无形应如何理解？《难经·三十八难》曰：“所以腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气，有名无形，其经属手少阳，此外腑也，故言腑有六焉。”此即言三焦为六腑之一，其功能为通行诸气，为元气之别使，通行营卫之气。且《难经·三十一难》曰：“上焦者，在心下，下膈；中焦者，在胃中不上不下，主腐熟水谷；下焦者，当膀胱上。”此与《灵枢》所言三焦之部位是相同的。所以，笔者以为《难经》提出三焦有名而“无形”，并非指其为无形之质，而是言其部位之广泛，形态变化多端，故无固定之形体，宋代陈无择的“脂膜说”[20]即体现了三焦这一解剖特点。有形之质是脏腑得以发挥其生理功能的基础，《黄帝内经》与《难经》对于三焦的认识是补充完善的关系，而并矛盾。

对于三焦的形质，近代学者多宗张介宾《类经·藏象类》之旨：“藏府之外，躯体之内，包罗诸藏，一腔之大腑也。”因古时焦与膲通用[21]，《辞海》中引用《淮南子·天文训》曰：“是以月虚而鱼脑减，月死而蠃蛖膲。”陆贾注云：“膲，肉不满，言应阴气也。”所以“膲”字实为形容三焦中空器官的假借字，因而称三焦为“一腔之大腑”。

2.2 三焦的生理功能

三焦为全身水液上下输布运行的通道，三焦彰显了通的特点，而又一统腑的功能[22]。三焦作为气化之总司，为精血化生之所，总领五脏六腑。如《灵枢·决气篇》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气……中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。”强调上、中二焦通过气化功能生成宗气，化生营卫气血的作用。明代赵献可继《黄帝内经》之后，扩大了三焦与气化的范围，认为气化与上、中、下三焦均有关。至近代，张锡纯提出：人生之气化以三焦部位为总纲[23]，涉及肺、脾、肾多个脏腑，提出三焦①气血津液升降出入的通道；②气、血、津液、精化生之所；③三焦作为气化之总司， 联系五脏，总领五脏六腑的功能活动。此外，三焦同具水火两性，既为水液运行之通道，又为游行相火之腑。李时珍《本草纲目·序例上》提出：“命门为相火之原，天地之始，藏精生血，主三焦元气。”认为命门为相火之原，而三焦为相火之用[24]。《医门棒喝》记载：“三焦者，相火用事，腐熟水谷，而化精微，生津液而通水道……相火足，气化行，则水道通利而清浊不混。” 张怀亮教授认为：人体命门之火为纯阳之火，是一切生命活动的原动力[25]，三焦通畅，相火敷布正常在腐熟水谷、运行水液中发挥着重要的作用。

3 历代医家对于从少阳论治眩晕的认识

少阳包括手少阳三焦、足少阳胆两经，及其所属的三焦与胆二腑。少阳病病位居半表半里之间，病性属热。《黄帝内经》时期已有针刺治疗眩晕的记载，如《素问·刺热篇》曰：“热病先眩冒而热，胸胁满，刺足少阴、少阳。”通过针刺足少阴肾经和足少阳胆经，以散胆经之郁热。仲景虽倡导痰饮眩晕，但对少阳眩晕的证治亦有论述，《伤寒论》第142条曰：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒……当刺大椎第一间，肺俞、肝俞，慎不可发汗……当刺期门。”论述了太阳少阳并病偏重于经脉的症候、治法及治禁[26]。邪犯少阳，循经上扰，则头目眩晕，因肝胆互为表里，则刺肝俞以泻少阳之邪。《伤寒论》第263条曰：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”治以小柴胡汤，清降胆火，调畅枢机。晋代皇甫謐《针灸甲乙经·六经受病发伤寒热病第一(上)》曰：“热病先眩冒而热，胸胁满，刺足少阴、少阳。”[27]《针灸甲乙经·阳受病发风第二(下)》曰：“肘痛不能自带衣，起头眩，颔痛面黑，风肩背痛不可顾，关冲主之。”马胜民[28]提出从《伤寒论》少阳证论治耳眩晕。小柴胡汤为宣畅少阳之主方，张朝阳[29]在“小柴胡汤加减治疗中风后眩晕临床疗效评价”中，采用化痰健脾、疏肝调气、肝脾同治的方法，运用小柴胡汤治疗中风后眩晕，显示达到显著疗效。

4 从三焦论治后循环缺血性眩晕的理论依据

4.1 少阳经循行之处功能异常

根据十二经脉之循行，手少阳三焦之脉上耳后，入耳中，出耳前，止于目锐眦，其支者布胸中，络心包，下膈；足少阳之脉起于目锐眦，走于耳中，下胸中，贯膈。所以，少阳为病，则致耳聋、目眩、心悸惊惕。

4.2 三焦主气功能失常

《难经》云：“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”三焦统领阳气之气化[30]。脑为元神之腑，六腑清阳之气，五脏精华之血，皆上注于头[31]，若三焦枢机失运，气机升降失常，则清阳无以上荣脑窍而发为眩晕。

4.3 三焦主水功能失常

《素问·灵兰秘典论篇》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦为全身水液上下疏布运行的通道。肺、脾、肾3脏为水液代谢的关键场所，但人体水液的升降出入、周身环流必须以三焦为通道才能实现[32]。若三焦不通，则水液代谢失常而生水饮、痰浊、瘀血等病理产物，上干清窍而发为眩晕。

4.4 三焦主火功能失常

头为诸阳之会，全赖命门与脏腑之火温煦。肝肾内寄相火，游行于三焦，三焦相火动而中节，发挥温煦之能，则五脏六腑及清窍得以荣养。“火和平则气乃壮，火太亢则气反衰”，若因三焦枢机失运，火之动失其常，少阳郁遏日久，火气壅盛则鼓张外显，表现为头痛头晕[33]。

4.5 胆与三焦功能失常

胆与三焦同属少阳，少阳病以“口苦，咽干，目眩”为辨证提纲，反映了少阳病胆经郁热，胆火上炎的病理特点。临床上，眩晕患者常兼见恶心呕吐，不欲饮食，头重昏蒙，胸满，心烦等症状。因胆火循经，上扰目窍，则头目昏眩；邪入少阳，枢机不利，木郁克土，故见呕吐、不欲食、脉弦等脉证；少阳枢机不利，三焦不畅，运行水液失职，导致痰饮之邪阻滞则胸满、头重昏蒙；胆火上炎，心神被扰，则心烦。所以，眩晕发病与少阳关系密切。

5 从三焦论治后循环缺血性眩晕

张怀亮教授[34]认为：后循环缺血性眩晕的发生与风、痰、瘀、热关系密切，然风、痰、瘀、热的产生皆源于少阳三焦枢机失运所致。因三焦不畅，则运行之水火气血不循其道，而生风、痰、瘀、热等病理产物，上干清窍，此为眩晕发病的根本病机。并创新性地提出从少阳三焦论治后循环缺血性眩晕。张教授[35]在治疗后循环缺血性眩晕的临床实践经验中非常注重发挥少阳三焦的疏导调节作用，以宣畅少阳，疏利三焦为主，融活血化瘀、清热利湿、益气养阴为一体，运用“柴芩温胆汤”治疗后循环缺血性眩晕效果显著。李东垣云：“胆者，少阳春升之气。春气升则万物化安，故胆气春升，则余脏从之，凡十一脏皆取决于胆也。”认为十一脏的功能活动，清升浊降，表里出入，必基于胆气生发，枢机转运。张师常言：胆火宜降不宜升，降则为顺，升者为逆。正如叶天士言：“古人以肾藏内寓真阳，非温不纳；肝脏内寄相火，非清不宁。”治疗宜“凉肝温肾”。张怀亮教授认为：胆依附于肝，少阳属腑而为阳，也内寄相火，又胆为中正之官，中精之腑，主宁谧，固此，胆腑“非清不宁”。且胆主疏泄，若胆腑疏泄功能正常，则枢机转运，三焦通畅，水火气机升降自如，反之则气郁而变生病理之火。所以，胆火宜降不宜升，降则为顺，升者为逆，降者为生理之火，升者为病理之火。张师常言：大柴胡汤用枳实即为降其胆火。

胆与三焦同属少阳，元非手足，二者经脉相连，功能相关。三焦为水火之道，需要气机的宣畅和通达，郁则为病，障碍水火之运行，反之，水不行则气不行，火不降则气不降，终则血运不达，变证丛生。

小柴胡汤为足少阳胆经之代表方，叶天士《温热论》曰：“再论气病有不传血分而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随症变法。”[36]柴胡汤证以表里而言，主以和解表里，三焦疾病是以上下而言，故以分消走泻、行气利湿[37]。三焦为半表半里，前贤有用小柴胡汤治疗三焦病变之先，所以张师运用柴芩温胆汤治疗后循环缺血性眩晕，从三焦郁阻论治本病的代表方，具有充足的理论依据及现实意义。

6 小 结

综上所述，三焦作为气化之总司，游行相火，联系五脏，总领五脏六腑的功能活动，为全身水液上下输布运行的通道。若三焦主气、主水及主火等功能失常，必然导致气机郁滞，内生痰湿，日久胆火内郁，三者之间相互影响，郁遏三焦而发为眩晕。柴芩温胆汤由小柴胡汤、温胆汤、活络效灵丹加减而成。方中小柴胡汤和解少阳，调达枢机，即调节胆的功能，又有调畅气、血、津液运行之用。温胆汤为祛痰化湿的常用方，两方合用，加入活络效灵丹照顾瘀血的一面，相辅相成，共奏三焦畅通无阻之用。

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