柴胡加龙骨牡蛎汤的临床运用*

李 茹，孟 毅，赵晨怡，郜妞妞

(1.河南中医药大学2016级研究生，河南 郑州 450046； 2.河南省中医院脑病二区，河南 郑州 450002)

柴胡加龙骨牡蛎汤出自张仲景之《伤寒论》，第107条曰:“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”[1]该方药物组成是在小柴胡汤方的基础上去甘草，加龙骨、牡蛎、铅丹、大黄、茯苓、桂枝而成，意在和少阳、畅三焦、清阳明、镇心胆[2]。临床多将本方用于治疗癫痫、精神分裂症、神经官能症、癔病、抑郁症、焦虑症、躁狂症、高血压病、动脉硬化症、冠心病、脑震荡后遗症、脑出血后遗症、血管神经性头痛、失眠、膈肌痉挛、慢性疲劳综合征、更年期综合征等[3]。笔者将对柴胡加龙骨牡蛎汤的认识及临床运用心悟介绍如下，以飨同道。

1 方证分析

柴胡加龙骨牡蛎汤方证系伤寒八、九日，病邪由表及里，推知当有胸胁胀满、纳呆呕恶、或口苦、咽干、目眩等少阳证，当以小柴胡汤和解之，但医者却误用下法，导致邪热内陷，又伤及正气。胸满未解，为邪仍在少阳，热扰心神，则见烦惊谵语；下后膀胱气化失司，则见小便不利；一身尽重，不可转侧，是为下后气虚、气机不畅所致。病属虚实夹杂之证。方中柴胡、桂枝、黄芩和里解外，以治寒热往来、身重；龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，以治烦躁惊狂；半夏、生姜和胃降逆；大黄泻里热，和胃气；茯苓安心神，利小便；人参、大枣益气养营，扶正祛邪。诸药合用，共奏和解清热、镇惊安神之效。

识别本方证的关键指征为“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”，其中尤以“胸满烦惊”为辨证要点[4]，即患者往往表现为胸膈胁肋部位的胀满、憋闷，呼吸不畅，或常欲叹息，烦躁易怒，甚至躁动不宁，容易惊悸、做恶梦等。

该方药物配伍有两个关键：一是加铅丹，一是去甘草[5]。铅丹一两半，体重而性沉，能坠痰镇惊，故治惊痫癫狂；但有报道称[6]其久用或大剂量运用易致贫血，现临床中常用代赭石、磁石、常山代替。不去甘草好不快，因本方就是要一鼓作气把痰火、痰坠清出去，若加甘草则缓，疾病会缠绵难愈。大黄二两，但本方的运用并不强调大黄适应证的出现，因本方所主病邪在胸胁、肝胆，不在胃肠，故不必尽求舌质红、苔黄，即便是舌淡红、苔薄白者亦可使用。

2 病案举例

2.1 不 寐

患者，女，44岁，2017年5月26日初诊。主诉：睡眠差2个月，加重伴情绪不宁2周。患者2个月前与家人争吵后出现心情抑郁，渐致失眠，难以入睡，多梦，易惊醒，口服安眠药，早期效果尚可，后期效果欠佳；2周前病情加重，遂前来就诊。现症：性情激动，烦躁易怒，时有欲呕，等症状，甚则彻夜不寐，大便干，舌尖红，苔薄黄，脉弦。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐。中医辨证：肝火扰心。治宜疏肝泻火，镇心安神。方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减，处方：柴胡30 g，黄芩15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，桂枝9 g，磁石30 g，法半夏18 g，生姜15 g，大枣6枚，首乌藤30 g，鸡血藤30 g，大黄10 g，夏枯草60 g。10剂。每日1剂，水煎服。1周后复诊，患者诉服药3 d即每晚能睡4～5 h，烦躁易怒明显好转。上方加合欢皮18 g，继服10剂，患者每晚睡眠能达6～7 h。

按 此案之不寐实乃肝郁化火之典型。患者情绪抑郁，肝气郁结，病情日久，肝郁化火，则出现烦躁易怒；病邪由表及里，肝气犯胃，则出现时有欲呕等。治疗以疏肝解郁、清心和胃、安神为原则，重用柴胡、夏枯草以疏肝、泻肝，终失眠病愈。

2.2 痫 病

患者，男，29岁，2017年6月16日初诊。主诉：受惊后阵发性四肢抽搐18年。患者因惊恐而致癫痫病史，一直口服丙戊酸钠缓释片控制，癫痫偶有发作；近日发作频繁，半个月发作3次，发作时惊叫，四肢抽搐，口吐白沫，汗出。现症：胸胁胀满，夜睡呓语不休，噩梦连连，神情呆滞，面色发青，精神躁动，大便不爽，舌质红，苔黄白相兼，脉象沉弦。西医诊断：癫痫。中医诊断：痫病。中医辨证：肝胆气郁，兼有阳明腑热，痰火内发而上扰心神，心肝神魂不得潜敛。治宜疏肝泻胃，涤痰清火，镇惊安神。方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减，处方：柴胡30 g，黄芩25 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，桂枝9 g，磁石60 g，清半夏50 g，生姜15 g，大枣6枚，茯苓18 g，大黄10 g。每日1剂，水煎服。服药7剂，患者大便通畅，胸胁胀满消失，癫痫未再发作，仍偶有呓语，精神时有躁动。上方加牛膝18 g，再服7剂，患者癫痫未再发作，呓语尽除，精神安定。守上方，将药物研碎为末，每次15 g，每日1次，口服，连服3个月，以巩固疗效。电话随访，癫痫未再发作。

按 本病案乃因惊恐等情志因素导致癫痫。徐灵胎在《伤寒论类方》中言：“此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效。”《临证指南医案》认为：癫痫“或由惊恐以致内脏不平，经久失调，一触积痰，厥气内风猝焉暴逆”而发。临证采用柴胡加龙骨牡蛎汤重镇安神，重用清半夏、磁石以坠痰镇惊，常获奇效。

2.3 郁 病

患者，女，48岁，2017年9月13日初诊。主诉：情绪低落3个月，加重伴纳眠差2周。患者3个月前因与家人争执出现情绪低落，兴趣减退，时时落泪，唉声叹气，入夜尤甚。现症：情绪低落，唉声叹气，乏力，口苦而黏腻，纳眠差，小便量多，大便干，舌质红，苔黄腻，脉弦无力。西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁证。中医辨证：肝气郁滞，脾胃失和。治宜疏肝理气，健脾和胃安神。方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减，处方：柴胡30 g，桂枝12 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，大黄12 g，黄芩18 g，清半夏18 g，大枣10 g，茯苓20 g，首乌藤60 g，焦三仙各30 g。每日1剂，水煎服。服药7剂，患者精神有所好转，仍觉胸中闷塞，时有心烦意乱等。上方加瓜蒌30 g、合欢皮30 g，再服7剂，药到病除。

按 《丹溪心法·六郁》曰：“提六郁学说(气血痰火湿食郁)云：气血冲和，万病不生。一有佛郁，诸病生。六郁以气郁为先，肝失条达，气机郁滞成气郁。凡郁皆肝病。”肝郁可乘脾犯胃，气滞血瘀津停，久则由实转虚，损伤气血阴阳。疏肝解郁是治疗抑郁症的基本大法。本病案选用柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝解郁；加焦三仙健脾和胃；重用合欢皮、首乌藤以解郁安神。

2.4 心 悸

患者，女，34 岁，2017年 8 月14 日初诊。主诉：心慌2个月，加重伴胸闷1天。患者2个月前因受惊后出现心慌，时有惊悸，期间反复求医，行血常规、心肌酶、心电图检查均无异常，间断用药，未见好转，如此反复，心慌自觉加重，伴见胸闷，时有唉声叹气。现症:心慌频作，胸闷，伴失眠多梦，情绪低落，口苦而粘，时有嗳气，小便尚可，大便时溏时干，舌尖偏红，苔薄白、腻，脉弦、稍滑。西医诊断：心律失常。中医诊断:心悸。中医辨证：肝胆气机逆乱，邪热扰及心神。治宜调畅气机，宁心安神。方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减，处方:柴胡 30 g，黄芩 18 g，清半夏18 g，大黄 9 g，磁石60 g，龙骨 30 g，牡蛎 30 g，桂枝 12 g，茯苓18 g，白术18 g。每日1剂，水煎服。服药7剂，心慌消失，失眠多梦减轻。上方加白薇18 g，再服7剂，余症尽除。

按 《素问·举痛论篇》曰:“惊则气乱……惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”本案患者因受惊而发病，导致心慌、胸闷等症，正合“胸满烦惊”之辨证要点，故投以柴胡加龙骨牡蛎汤疏解少阳、重镇安神，其中重用磁石取其镇惊之效。

3 小 结

柴胡加龙骨牡蛎汤只为少阳病所设。然而，现代医家对本方的临床运用非常广泛，对有关柴胡加龙骨牡蛎汤方的作用机制也有比较深入的研究。纵观近年国内发表的文献，该方的临床运用涉及心理、神经、泌尿、心血管、消化等多科疾病，在焦虑、抑郁、失眠、癫痫、尿道综合征、心悸、高血压、胃病等的治疗中发挥了重要作用。中医学者更要学习和传承经典，源于经典却又不拘于经典，让经典更好地为临床所运用，最大限度地发挥其价值。

[1]熊曼琪.伤寒学[M].北京:中国中医药出版社，2007:1.

[2]姜建国.周春祥.伤寒论讲义[M].上海:上海科学技术出版社，2009：

[3]熊兴江.柴胡加龙骨牡蛎汤方证运用体悟[J].上海中医药杂志，2010,44(10):22-24.

[4]陈明.伤寒论讲堂实录[M].北京:人民卫生出版社,2014:143.

[5]熊兴江.柴胡加龙骨牡蛎汤方证辨析[N].中国中医药报，2010-12-10(004).

[6]鄢建君.柴胡加龙骨牡蛎汤致贫血2例报告[J].四川中医，1987,5(12):30.