见肝实脾理论临床运用解析与鉴赏

韩梓逸，韩世安，刘端勇，鹿秀云

(1.江西中医药大学2016级中西医临床2班，江西 南昌 330004； 2.潍坊本草堂中医药研究所，山东 潍坊 261021； 3.江西中医药大学科技学院，江西 南昌 330004)

“见肝实脾”是中医学“未病先防，既病防变”指导思想下的治疗方法，是为防止肝病发展变化而进行的积极防治措施[1]。“实脾”旨在顾护后天之本，以益气健脾之方药，调补脾胃，从而使气血生化充足，有利于肝脏功能旺盛，使气机疏通，肝血充足，这也是临床肝病的重要治疗原则[2]。

1　《金匮要略》论见肝实脾

汉代张仲景根据《黄帝内经》《难经》中有关肝脾相关的观点，并结合自身临床实践，不断充实了“肝病实脾”理论基础。《金匮要略》第一篇“脏腑经络先后病脉证”第一条曰：“问曰：‘上工治未病，何也?’师曰：‘夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸；助用焦苦，益用甘味之药调之……肝虚则用此法，实则不再用之。’”上文意指良医治病，能窥见疾病之转归，防患于未然。如素体脾虚之人患肝实(邪气盛)之病，因肝病极易蔓延及脾，故应当先润补脾脏，使脾气正气充实，以切断肝病的蔓延途径，防止疾病进一步发展。若患者平素脾气充足旺盛，也可不补脾，专治肝病即可。对于肝虚之病，应当主用酸味补脾，焦苦之药辅佐，再加甘味之药调和中气。这是由于肝脏的本味为酸，故补肝用酸；焦苦及心，心为肝之子，子能令母实，所以佐用焦苦；甘味药能补养脾脏，脾旺则肝荣，即培土荣木之法。对于肝实证则不能补肝，以免助长邪气。

2　见肝实脾理论依据

肝象为木，主疏泄(疏通升发之意)，能调节气的升降出入运动。脾与胃相关，脾胃主升清降浊，肝的疏泄功能和脾胃的升降密切相关。肝疏泄功能的不及或太过，往往会出现脾胃异常症状，如呕逆嗳气，脘腹胀满疼痛，腹泻或便秘。另一方面，脾胃功能强弱可直接影响肝病的恢复。依据五行生克之理，土旺则金、水、木顺生而旺，故培土可以荣木；土虚则导致木克土，故脾胃更虚，影响气血的化生，不利于肝病的恢复痊愈。

3　见肝实脾的指导价值

“见肝实脾”理论在临床上具有重要指导意义。肝实证如肝气郁结、肝经湿热、肝火上炎、肝血瘀滞等，除有头晕胀痛，胁痛胸闷，目赤耳鸣，口苦等肝经症状外，饮食减少，乏力，便溏，脘腹胀痛，舌苔白腻等脾虚症状往往也随之出现。故治疗脾虚证时固然应当实脾，如脾不虚在泻肝时也应兼顾脾脏。如疏肝解郁常用逍遥散中白术、甘草片等即是泻肝顾脾之法。肝虚证如肝血虚，肝阴虚之两目昏花、干涩，视物模糊，筋脉拘急，爪甲不荣，失眠多梦，舌光红，脉弦细等症状，根据酸干焦苦合用的治疗原则，选用白芍、五味子、山萸肉、酸枣仁、当归、地黄等中药，佐以炙甘草片、淮小麦、大枣补脾益气之品，可缩短疗程，加快疾病痊愈。

4　病案举例

例1患者，女，45岁，2016年4月8日初诊。主诉：胁肋胀痛，饮食不振，大便溏泻。现病史：患者素体清瘦，食少纳呆，又因家庭变故，精神抑郁，自言自语，胁痛而胀，饮食不振，精神疲倦，大便溏泻，舌质边有齿印，脉弦重按无力。西医诊断：胁痛，腹泻。中医诊断：胁痛，证属肝气郁结兼脾不升清。治宜疏肝理气，健脾和胃止痛。给予逍遥散合甘姜大枣汤，处方：柴胡10 g，酒当归12 g，炒白芍15 g，炒白术15 g，茯苓12 g，薄荷6 g(后下)，炙甘草10 g，醋香附12 g，炒扁豆15 g，党参15 g，干姜10 g，淮小麦15 g，大枣10 g。药进5剂，诸症均减，再进5剂痊愈。

按本案患者因外界刺激出现精神抑郁，肝气郁结，使肝脏功能失常；肝经分布于胁肋，肝气不疏，则胁肋胀痛；脾主运化，包括运化谷食和运化水饮，脾失运化，则食少纳呆，痰饮内停；肝失疏泄，气机郁滞，肝病传脾，脾失健运，进而出现大便溏泻等肝脾不调之候。舌体胖大、边有齿印、象脉弦是水湿内停之征，方用逍遥散合甘姜大枣汤。逍遥散是治疗肝郁血虚脾弱的基础方，其中柴胡有疏肝解郁的功效，可以使肝气条达；薄荷辛凉，疏肝行气；香附疏肝解郁，理气调中，调经止痛，香附醋炙，止痛力增强，既和柴胡，薄荷共疏肝，又和白芍同止痛。白芍酸苦微寒，柔肝止痛；白术补气健脾，燥湿利水，为“脾脏补气健脾第一要药”；茯苓利水渗湿，健脾安神；白扁豆健脾，化湿和中，白术、茯苓、白扁豆共同化湿而健脾。当归补血活血、止痛，是血中之气药；党参补脾肺气，补血，跟白术、茯苓配伍达到健脾的作用。甘姜大枣汤主治妇人脏躁，亦补脾气，甘草片补心脾气缓急止痛，大枣补中益气，养血安神，患者有自言自语的表现，通过甘草片、大枣来补心气安神，使患者的精神状态平和。小麦归心经，有补心气的作用。

例2患者，女，23岁，2016年10月8日初诊。主诉：胃脘部疼痛伴腹泻2 d。现病史：因与同事吵架，次日胃脘连及小腹拘急疼痛，时时腹泻，泄后痛减，口干而苦，脉弦而细。西医诊断：胃痛，腹泻。中医诊断：胃痛，证属肝气横逆犯脾。治宜疏肝理气，和胃止痛。给予痛泄要方加味，处方：白芍18 g，炒白术15 g，陈皮12 g，防风12 g，甘草10 g，木香12 g，黄连10 g，肉桂6 g，当归10 g，茯苓12 g，醋延胡索15 g。并以言语宽慰，5剂而愈。

按本案中患者因情志刺激导致肝气横逆犯脾，肝失疏泄，气机不畅，导致脾失健运，又脾与胃互为表里，故胃脘部及小腹拘急疼痛。肝气郁结，郁而化热，胆热循经上犯，故口干而苦。肝病传脾，肝气横逆犯脾，脾虚失健运，不能运化水谷，故时时腹泻，泻后痛减。脉弦而细，弦为肝郁，细乃虚。方用痛泻要方，白术燥湿健脾，防风、白芍疏肝解郁、柔肝止痛，木香、醋延胡索疏肝解郁，行肝气。甘草片、茯苓、木香皆能健脾，补脾燥湿以培土。

例3患者，男，45岁，2016年9月10日初诊。主诉：头痛头晕伴耳鸣5 d 。现病史：患者5 d前因琐事与邻居纠纷致眩晕头疼，耳鸣如蝉，双目红赤，烦躁，失眠多梦，脐周发凉，大便溏泄，舌质红，脉洪大而虚 。西医诊断：头痛。中医诊断：头痛，证属肝火上炎兼脾虚证。治宜平肝潜阳，健脾和胃。给予天麻钩藤饮合四逆汤加减，处方：天麻15 g，钩藤12 g(后下)，石决明30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)，夏枯草30 g，菊花30 g，党参15 g，干姜10 g，炒白术15 g，茯苓12 g，炙甘草10 g。5剂基本痊愈。

按本案中患者由于情志过急引起的肝阳上亢，肝火上炎而致眩晕头疼，耳鸣如蝉，双目红赤；肝气失于疏泄，则性情烦躁；肝病传脾，脾阳足不得温煦而致大便溏泄，脐周发凉；脾气虚不能运化气血而致失眠多梦；脉洪大而虚为肝阳上亢，脾气虚之征象。治疗以平肝潜阳、温补脾阳，方中天麻、钩藤、石决明可平肝息风，加生牡蛎可潜阳益阴、镇心安神以除烦躁失眠之症；夏枯草、菊花清肝明目，且顺肝“喜条达而恶抑郁”之性，防诸药碍肝疏泄之性；又合四君子汤补脾气，使清阳升，则浊阴得降；炙甘草、干姜温中散寒，温通心阳以助脾阳，可改善脐周寒凉和泄泻；党参、茯苓、白术以补益脾胃，防肝病及脾。

例4患者，男，76岁，2016年3月8日初诊。主诉：腹部胀满不适半年余。现病史：患者2年前被诊断为肝硬化。现面色黢黑，双目发青，大腹胀满，右肋下如有物攻撑，饮食欲难，食多即吐，舌质苍老灰暗，脉沉伏。西医诊断：肝硬化。中医诊断：鼓胀，证属肝血瘀滞兼脾虚不运。治宜理气健脾，活血化瘀。给予四逆散加欲坚健脾之品，处方：柴胡10 g，枳实18，g，炒白术15 g，白芍12 g，茯苓12 g，炒山楂12 g，太子参15 g，沙参12 g，炒鸡内金15 g，炒麦芽12 g，夏枯球15 g，郁金12 g，醋鳖甲15 g(先煎)，牡蛎30 g(先煎)，丹参15 g，甘草片10 g。间断服用2个月，饮食增多，面色转淡，嘱常服巩固之。

按本案病机为肝血瘀滞兼脾虚不运，肝脾不和。患者长期肝病失治，肝郁血瘀所致肝硬化，出现右肋下如有物攻撑。肝在五色主青，在窍为目，所以出现双目发青；肝血瘀滞、血行不畅导致面色黢黑之肝病面容；肝病传脾，木克土，所致脾气虚、脾运化输布异常，水液运行失常，出现大腹胀满、饮食欲难，食多即吐。舌质苍老灰暗，脉沉伏，皆为里实瘀积之象。用方四逆散旨在透邪解郁、疏肝理脾。方中山楂、鸡内金、麦芽调脾；茯苓、太子参、白术、沙参补脾，用调脾、补脾以实脾；夏枯草、鳖甲、牡蛎入肝经药物，软坚散结。郁金、丹参入肝经以活血化瘀解郁。

例5患者，女，40岁，2017年3月8日初诊。主诉：眩晕反复发作半年余。现病史：患者1年前因患子宫肌瘤致月经过多，已摘除子宫，现面色萎黄，形体消瘦，两目干涩，视物模糊，时有眩晕，爪甲白枯，唇舌色淡，食欲极差。西医诊断：贫血。中医诊断：眩晕，证属肝血虚兼脾气虚。治宜调理脾胃，补益气血。给予四物汤合补中益气汤加减，处方：当归15 g，熟地黄15 g，白芍15 g，川芎10 g，人参12 g，黄芪30 g，炒白术15 g，陈皮12 g，升麻10 g，柴胡10 g，枸杞子12 g，砂仁6 g(后下)，炒酸枣仁30 g。每周服5剂，连服6周，诸症均减。

按本案主要病机为肝血虚兼脾气虚。肝主藏血，为经血生成之源。该患者反复月经过多3年余，致肝血亏虚，肝血不能上荣头目，则见两目干涩，视物模糊，时有眩晕。肝在体合筋，其华在爪，今肝血亏虚，则见爪甲枯白。肝病传脾，肝气血亏虚，肝失条达，影响脾胃运化功能，又脾在体合肉，主四肢，其华在唇，症见面色萎黄，形体消瘦，唇舌色淡。方用补中益气来助脾运化，以资气血生化之源。四物汤中熟地黄、白芍补养肝血，柔肝养营；当归、川芎(血中气药)，使补血而不滞血。补中益气汤中黄芪入脾经，补中气；人参大补元气；白术补气健脾，助脾运化，以资气血生化之源；生麻、柴胡升阳举陷，可提升下陷之中气。本方既养肝血，又有补中气，助脾运。

例6患者，女，44岁，2017年4月20日初诊。主诉：双目疼痛半月余 。现病史：患者双眼目珠疼痛，左眼胀疼痛，口干便秘，双足麻冷，舌质淡胖，边有齿印，有糖尿病史。西医诊断：糖尿病眼病。中医诊断：目痛，证属肝阴虚阳亢兼脾气虚。治宜养阴镇肝，补中益气。给予补中益气汤加减养肝镇肝之味，处方：黄芪30 g，炒白术15 g，党参15 g，茯苓15 g，山药15 g，石斛12 g，山萸肉10 g，生地黄15 g，陈皮12 g，决明子30 g(后下)，石决明30 g(后下)，夏枯草15 g，天麻15 g，沙参12 g，甘草片10 g。5剂疼痛大减，又续服10剂而愈。

按本案为阴虚阳亢且脾气虚。肝为将军之官，肝气升发，肝开窍于目，肝阳上亢，肝气升发太过，故见双眼目珠疼痛，左眼胀痛。肝病传脾，肝气犯脾致脾气虚弱，故见乏力；脾虚不能运化，水液不能布散全身，故见口干；脾阳气虚弱，则双足麻木寒冷；肝气犯胃影响胃气降浊，致胃失通降，见便秘。舌质淡，边有齿痕，乃脾阳虚的表现。方用补中益气汤补益中气，党参、黄芪、白术、夏枯草具有益气生血之功，加强脾胃生化气血功能，既防病邪入侵，又可资生肝血，使肝有所藏，陈皮、决明子、石决明、天麻等药防止脾土壅滞，又平肝抑阳，疏理肝气，益彰健脾运化，又用养肝镇肝之品来抑木扶脾。

5　小　结

上述病案皆来自于山东潍坊市本草堂，均为见肝实脾临床运用典范。综上所知，肝实脾虚证者，以“黄芪、党参、山药、白术、茯苓、木香、鸡内金、麦芽”等中药治疗，分别具有补益脾气、健脾燥湿、化饮、理气助运之效，可健脾助运以泻肝运脾[3]。对于肝实及脾证，肝脏无物显虚症，治疗上亦肝脾兼顾，泻肝运脾，有助于肝病的恢复；肝脾两虚证，根据各脏血虚、阴虚、气虚的不同选用相应的药物，肝脾同补，更有益于疾病的治疗。

[1]杨宁.肝病实脾理论初探[J].中国社区医师(医学专业)，2011，13(11)：9.

[2]吴海滨，熊文生.浅议“见肝之病 当先实脾”[J].黑龙江中医药，2011，40(3)：11-12.

[3]丁沛，罗宏伟，徐玉玲，等.基于肝病实脾理论研究健脾运脾法对肝硬化失代偿期患者营养状态的影响[J].中国中医急症，2016，25(5)：910-912.