赤石脂禹余粮汤治疗放射性肠炎证治发挥

吴继萍

(云南省中医医院肿瘤科2病区，云南 昆明 650000)

放射性肠炎是指盆腔或腹部恶性肿瘤经放射治疗后引起的肠道并发症, 可累及小肠、结肠和直肠，导致肠壁缺血，肠黏膜糜烂、溃疡，严重者引起肠腔狭窄或穿孔、腹腔内形成脓肿和肠粘连等。若延治或失治，后期可出现营养不良、恶病质等。该病临床表现为腹泻，腹痛，大便稀溏或带黏液或呈血样便；若累及直肠，患者可有里急后重的表现。该病迁延不愈3个月以上则转为慢性病变。根据放射性肠炎的临床表现，可将其归为中医学“腹痛”“泄泻”“痢疾”“肠风”“脏毒”范畴。该病病位在大肠，本虚在脾胃，久病累及肝肾。

赤石脂禹余粮汤出自《伤寒论》，原方组成：赤石脂 30 g(碎),禹余粮 30 g(碎)。上2味，加水1.2 L，煮取400 mL，去滓，分3次温服。该方具有温涩固脱止泻之效，善治久泻、久痢，全方重在治滑脱下利。放射性肠炎属下元不固，病在下焦。笔者临床治疗放射性肠炎时灵活运用赤石脂禹余粮汤，累有效验。现将赤石脂禹余粮汤治疗放射性肠炎经验介绍如下。

1 配伍痛泻要方治疗脾虚肝郁证

痛泻要方(异名白术芍药散)出自《景岳全书》，是治疗脾弱肝旺的经典名方，有抑肝扶脾、和里缓急、行气导滞之效，主治脾受肝制、升降失常之泄泻。

例1。患者，男，59岁，2017年9月14日初诊。主诉：便溏腹痛3个月余。患者行乙状结肠癌手术后化疗5年余，局部复发后放射治疗3个月余。现症：大便稀溏，约10次/d，量不多，无明显黏液脓血，便时腹痛，泻后腹痛减轻，胁胀嗳气，或脘腹闷胀不适，纳食少，倦怠乏力，情绪郁闷，舌苔薄白，脉弦。西医诊断：①乙状结肠癌术后化疗后局部复发放射性治疗后；②放射性肠炎。中医诊断：肠积，辨证为脾虚肝郁证。治宜疏肝健脾，涩肠止泻。方予赤石脂禹余粮汤合痛泻要方加味，处方：炒白术15 g，白芍15 g，党参15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，陈皮10 g，防风10 g，醋柴胡10 g，赤石脂30 g，禹余粮30 g，升麻10 g，白及20 g，炙甘草5 g。每日1剂，水煎，分2次口服。连服10剂，症状明显好转。守方再服10剂，大便1次/d，成形。随访1个月，无不适。

按 本病例为土虚木乘，治宜培土抑木，“土得木而达”。清代吴鹤皋言：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”方中炒白术补脾燥湿，以治土虚，为君药。白芍柔肝缓急止痛，与炒白术相配，补土泻木，为臣药。党参、茯苓、薏苡仁健脾渗湿，以治土虚湿盛；陈皮理气燥湿，醒脾和胃；柴胡、防风助白芍以散肝郁，顺脾胜湿；升麻升清阳，增止泻之力；赤石脂、禹余粮固肠涩肠；白及化腐生肌。以上共为佐药。甘草健脾和中，调和诸药，为使药。诸药相合，补脾胜湿而止泻，柔肝理气而止痛，病证得愈。

2 配伍参苓白术散治疗脾虚湿盛证

参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，主治脾胃虚夹湿证，被医家赞誉为治疗脾虚湿盛证的代表方。《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”

例2。患者，女，65岁，2016年4月11日初诊。主诉：大便稀溏6个月余。患者行卵巢癌手术后化疗后3年余，6个月前因盆腔转移而放疗，之后出现大便稀溏，迁延不愈。现症：大便3～8次/d，时夹有不化完谷或带黏液血便，量不多，神疲乏力，脘腹闷胀，语音低微，面色萎黄，舌质淡胖，苔白薄腻，脉沉。西医诊断：①卵巢癌术后化疗后盆腔转移放射治疗后；②放射性肠炎。中医诊断：①卵巢积；②泄泻。辨证为脾虚湿盛证。治宜益气健脾渗湿，固涩下焦。方用赤石脂禹余粮汤合参苓白术散加味，处方：党参20 g，焦白术15 g，茯苓15 g，怀山药15 g，薏苡仁30 g，白扁豆15 g，莲子10 g，赤石脂30 g，禹余粮30 g，白及20 g，蒲黄10 g，桔梗6 g，砂仁6 g(后下)，炙甘草5 g。每日1剂，水煎，分2次口服。连服10剂，大便可以成堆。继服7剂，大便成形，精神状态明显好转，给予参苓白术散继服2个月，病愈。

按 《冯氏锦囊秘录·杂症》曰：“脾胃属土，土为万物之母。”又曰：“泻由脾湿，湿由脾虚。”参苓白术散是临床治疗脾虚湿盛所致久泻的基础方。方中党参补益脾气；焦白术、茯苓健脾运土，燥湿和中；山药、薏苡仁、白扁豆健脾化湿；莲子益脾止泻，益肾养心；赤石脂、禹余粮固涩下焦；白及、蒲黄化瘀解毒；砂仁醒脾化湿和中；桔梗为手太阴肺经引经药，载药上行，培土生金；甘草健脾和中，调和诸药。诸药合用，共奏益气健脾、渗湿、固涩下焦之效。李东垣言：“脾胃虚则百病生，调理中州，其首务也。脾悦甘，故用人参、甘草、薏苡仁；土喜燥，故用白术、茯苓；脾喜香，故用砂仁；心生脾，故用莲肉益心；土恶水，故用山药治肾；桔梗入肺，能升能降。所以通天气于地道，而无否塞之忧也。”

3 配伍补中益气汤治疗中气下陷证

补中益气汤出自李东垣所著《脾胃论》，擅长补益中气、升阳举陷。脾胃为精气升降枢纽，本方重视升发脾之阳气，是临床治疗脾胃气虚或中气下陷的要方。

例3。患者，男，75岁，2017年8月7日初诊。主诉：大便溏泻反复发作4个月余。患者行直肠癌放射治疗8个月余，反复腹泻便溏，时急时缓，曾多次于其他医院求治，给予复方谷氨酰胺肠溶胶囊、多酶素片、黄连素片等药物治疗，症状缓解不明显。现症：大便溏泻，5～10次/d，时有失禁，出门需用护垫，大便带黏液及少许脓血，有里急后重之感，纳呆，小腹坠胀、隐痛发作无定时，嗳气，不反酸，消瘦，面白少华，睡眠差，多梦，舌质淡胖，苔薄白，脉细无力。西医诊断：①直肠癌放射治疗后；②放射性肠炎。中医诊断：肠积，辨证为中气下陷证。治宜健脾止泻，升举阳气。方用赤石脂禹余粮汤合补中益气汤，处方：黄芪30 g，党参20 g，炒白术15 g，当归10 g，薏苡仁30 g，怀山药15 g，陈皮10 g，升麻10 g，醋炒柴胡10 g，赤石脂30 g，禹余粮30 g，炙甘草5 g。每日1剂，水煎，分2次口服。连服14剂，腹部隐痛、腹胀缓解，食欲增加，大便溏泻，2～4次/d，仍带少许黏液。上方加蒲黄15 g、白及20 g，继服10剂，诸症消失。后改用补中益气丸，巩固治疗2个月，随访6个月，未见复发。

按 本例放射性肠炎因延误治疗由急性转为慢性，久泻难止，导致脾土虚衰，清浊升降无序，下焦失固，则泄泻不止。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清气在下，则生飧泄。”久泻不止则中气下陷。方中黄芪补中益气升阳；党参、白术甘温益气，健脾益胃；陈皮理气，补而不滞；薏苡仁、山药健脾利湿；升麻、柴胡升举清阳；当归生血补血；赤石脂、禹余粮重在固下涩肠；炙甘草补中益气，调和诸药。全方共奏扶正升阳、标本兼顾之效。二诊时加白及、蒲黄，祛腐生新，止血止痛。

4 配伍四神丸治疗中虚脏寒证

脾阳不足延治误治，累及肾阳，导致中虚脏寒。四神丸首见于宋代陈文忠之《陈氏小儿痘疹方论》，有温补脾肾、涩肠止泻的作用，以温补命门为特点，擅治命门火衰所致泄泻。王晋三云：“四神者，四种之药，治肾泻有神功也。”认为四神丸是临床治疗脾肾阳虚泄泻的名方。

例4。患者，女，79岁，2016年12月14日初诊。主诉：大便稀溏、有黏液带血3年余。患者因宫颈癌放疗3年后出现长期便溏，未系统治疗。近来大便次数明显增多，晨起明显，特别是进食早餐后下腹部隐痛。现症：腹泻，大便5～7次/d，量不多，但带黏液和血，伴腰膝酸痛，肢冷，纳差，纳食尚可，舌淡，苔白，脉沉细。西医诊断：①宫颈癌放射治疗后；②放射性肠炎。中医诊断：①宫颈积；②泄泻。辨证为中虚脏寒证。治宜温肾助阳，固肠止泻。方用赤石脂禹余粮汤合四神丸，处方：炒补骨脂15 g，党参15 g，黄芪20 g，焦白术15 g，肉豆蔻10 g，五味子10 g，肉桂10 g，吴茱萸10 g，附子15 g(江阴免煎配方颗粒、兑服)，赤石脂30 g，禹余粮30 g，蒲黄10 g，白及15 g，大枣10 g，炙甘草5 g。每日1剂，水煎，分3次口服。连服7剂，大便成形，未带黏液和血，3～5次/d，精神转佳。上方再服7剂，改用桂附理中丸，1丸/次，2次/d，连服2个月，以巩固疗效。随访1年余，无复发。

按 《医方集解》曰：“久泻皆由命门火衰，不能专责脾胃。”《寿世保元》曰：“脾胃虚弱，清晨五更作泻……此肾泻也。”本例患者久泻导致脾阳虚衰，累及命门，火不暖土，出现脾肾阳虚寒证。方中四神丸温肾暖脾，涩肠止泻；党参、黄芪、白术既能益气升阳健脾，又可化腐生肌；肉桂、附子助命门之火旺；赤石脂、禹余粮涩肠止泻；蒲黄、白及化瘀止血生新。诸药合用，治标又治本，则肠炎得愈。

5 配伍乌梅丸治疗寒热错杂证

放射性肠炎属难治性肠道病变，以本虚标实、虚实寒热夹杂为特点。乌梅丸出自张仲景之《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，是治疗厥阴病吐蛔腹痛的著名经方，组方特点为悉备酸苦甘辛之味、寒热并用、补泻兼施、气血两调、既温且通、亦敛亦散。

例5。患者，男，84岁，2017年3月15日初诊。主诉：大便稀溏带血伴腹痛5个月余。患者因直肠癌放疗5个月余出现大便溏而不爽，或带黏液，或呈血样便，便时有里急后重感。现症：大便溏泻带血，色鲜红，量不多，7～10次/d，腹部隐痛，形寒怕冷，肛门坠胀，肛周潮湿红肿，消瘦，体质量较放疗前下降10 kg，纳少，舌苔薄黄而腻,脉细弦。西医诊断：①直肠癌放射治疗后；②放射性肠炎。中医诊断：肠积，辨证为寒热错杂证。治宜温运脾阳，清化湿热，佐以固涩解毒。方用赤石脂禹余粮汤合乌梅丸加味，处方：炒党参l5 g，炒白术15 g，制附片15g(江阴配方颗粒、兑服)，炮姜炭10 g，乌梅炭10 g，炒黄柏10 g，炒黄连6 g，煨木香10 g，厚朴10 g，赤石脂30 g，禹余粮30 g，蒲黄15 g，白及10 g，三七粉5 g(兑服)，炙甘草5 g。7剂。 每日1剂，水煎，分3次温服。3月29日二诊：黏液血便明显减轻， 3～5次/d，大便可以成堆，腹痛缓解，但纳少无食欲。原方加砂仁6 g、焦山楂10 g, 2 d 1剂,继服7剂。4月12日三诊：腹部坠胀基本缓解，大便成形，偶有少许黏液血便，纳食恢复，胃脘舒适。上方去三七粉，加茯苓15 g、山药15 g，再服7剂，黏液血便消失，精神、睡眠正常。改服乌梅丸继续调理，随访未再复发。

按 直肠癌放疗属于姑息治疗，可导致腑道不通，积滞难清，加之久泻延治，脾阳已衰，中运无权。笔者根据“异病同治”之理论，辨证其为寒热虚实夹杂之证，给予赤石脂禹余粮汤合乌梅丸加味以扶正祛邪。方中党参、白术味甘,健脾益气生血；炮姜、附子辛温,暖脾温肾,和中扶阳以胜寒；乌梅酸敛收固生津，酸味养肝,善补肝体,泄木安土，《本草纲目》谓其“敛肺涩肠，止久嗽泄痢”；黄连、黄柏苦寒，清泄邪热；赤石脂、禹余粮温涩止泻；蒲黄、白及、三七粉解毒消肿，祛腐生新；木香、厚朴除湿理气和中。诸药合用，寒温补泻兼施，调和中焦，贯通阴阳，使土健水暖，达到柔肝泄热之效。

6 配伍白头翁汤治疗湿热下注证

湿热下注型放射性肠炎多见于急性期，其湿热之邪可由中气虚陷，湿热下注而来；或为肺经遗热，由表里相传入大肠；或为肝经血热，横逆渗入大肠所致。此3者均为客邪，湿热邪毒为致病之标，气虚为致病之本。白头翁汤首见《伤寒论》,为消热祛湿解毒之良方。

例6。患者，女，39岁，2016年6月30日初诊。主诉：腹痛大便带血1个月余。患者因宫颈癌放疗1个月后出现腹痛、便血，曾多次到其他医院就诊，症状未见缓解。现症：腹胀，腹痛，腹泻、10余次/d，大便带黏液脓血，便前腹痛明显，里急后重，伴乏力，纳食少，口干口苦，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：①宫颈癌放射治疗后；②急性放射性肠炎。中医诊断：①宫颈积；②泄泻。辨证为湿热下注证。治宜化湿解毒，清肠止泻。方用赤石脂禹余粮汤合白头翁汤，处方：白头翁15 g，黄芩10 g，黄连6 g，黄柏8 g，土茯苓30 g，生薏苡仁30 g，赤石脂30 g，禹余粮30 g，白及20 g，蒲黄10 g，三七粉5 g(兑服)，石菖蒲10 g,炒麦芽3 0，炙甘草5 g。10剂。每日1剂，水煎，分3次口服。7月7日二诊：腹泻，大便2～3次/d，脓血便及黏液明显减少，仍有腹痛。上方加木香10 g、白芍15 g，继服7剂。7月14日三诊：黏液血便消失，腹痛缓解，精神、纳食恢复。原方去黄芩、黄柏、白头翁，加黄芪30 g、党参15 g，继服10剂，诸症缓解，大便常规检查结果均为阴性。随访至今，未复发。

按 本例患者虽然年轻，但因久病延治导致脾气受损，湿从内生，又因接受放射治疗，湿滞日久化热，湿热之邪熏蒸，塞滞肠间，传导失司，损伤血络，气凝血滞，血败肉腐，内溃成疡，发为本病。方中白头翁清热解毒，凉血止泻；黄芩、黄连苦寒，泻火解毒，燥湿厚肠；黄柏善清下焦湿热；土茯苓、生薏苡仁健脾利湿排脓；赤石脂、禹余粮涩肠温固止泻；三七粉、白及、蒲黄解毒止血，化腐生新；石菖蒲、炒麦芽化湿开胃，启脾消胀。诸药合用，共奏清热利湿、解毒止泻、和胃降逆、理气消胀、清肠止泻之效。二诊加木香、白芍升清行气，醒脾运脾；且木香和黄连一温一寒，调升降，理寒热。三诊加黄芪、党参，健运脾胃，振奋清阳。

7 讨 论

放射性肠炎镜下检查可见肠黏膜充血、水肿、糜烂或溃疡，黏膜表面有分泌物和出血。大肠属六腑，“以通为用”。放射治疗属火热毒邪灼伤肠道，肠络受损, 邪留于肠腑，大肠传导失司，则发为本病。唐容川在《血证论·便血》中言:“必先治肠，后治各脏。”《本草求真》曰：“禹余粮和赤石脂同，而禹余粮之质，重于石脂。石脂质温，过于余粮。”赤石脂禹余粮汤取赤石脂之温和禹余粮之质，两者相须为用，善于温里涩肠、固脱止泻。《伤寒贯珠集》曰：“赤石脂禹余粮之固下也。”《素问·至真要大论篇》曰：“诸厥固泄，皆属于下。”临证时应理清辨病辨证思路，谨守“同病异治、异病同治”之精髓，晰辨虚实寒热之别及体质、年龄之异，随症加减，灵活运用，则验效颇丰。

8 参考文献

[1]国家药品食品监督管理局.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：129-133.

[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994:101.