小儿重症肺炎支原体肺炎的早期识别与干预方法的研究

丁后昌 卓效芳 李艳芳

广东省梅州市妇女儿童医院，广东梅州 514021

肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）是公认的最常见的引起儿童呼吸道感染特别是下呼吸道感染的病原体[1]。重症肺炎支原体肺炎（MMP）是一种常见的肺部感染性疾病，其中小儿重症病例常常引发患儿肺不张、支气管扩张、闭塞性支气管炎和闭塞性细支气管炎等遗留症状，而且近年来重症病的发病率也在逐年升高[2]。因此，对于重症肺炎支气管肺炎的早期识别和早期干预就显得尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年3月～2017年12月我院儿科病房共收治呼吸道感染患儿3511例，其中支原体感染701例，占19.97%。

纳入标准：（1）患儿有以下症状者可诊断为肺炎：发热、咳嗽、呼吸频率加快和（或）吸气性凹陷，呼吸困难、肺部湿性啰音、管状呼吸音并有胸片异常改变。（2）肺炎支原体感染：血清MPIgM≥1∶160，咽拭子PCR-IgM-DNA阳性。（3）重症肺炎支气管肺炎诊断标准：婴幼儿腋下体温≥38.5℃，RR≥70次/min；年长患儿腋下体温≥38.8℃，RR≥50次/min，紫绀、呼吸呻吟且有脱水的临床表现；影像学改变为肺实变、肺不张、胸腔积液、严重的肺外器官损害等；CRP水平＞36.0mg/L、ESR水平＞47.6mm/h及LDH水平＞250IUmg/L。患者符合（1）则诊断为肺炎；患者符合（1）（2）则为普通的支原体肺炎，患者如符合（1）（2）（3）则为重症MMP。

排除标准：（1）先天性或获得性免疫缺陷或抑制者。（2）院内感染MP者。（3）合并其他病原感染者。（4）合并重大系统性疾病者。（5）病例资料不全者。

按照以上标准，确诊为支原体肺炎着701例，确诊为重症MMP患儿118例，经过纳入排除标准筛选出102例纳入研究。

1.2 实验室检查

所有患儿均于入院24h内采集静脉血，测定血常规、C反应蛋白（CRP）、乳酸脱氢酶（LDH）、血清MP-IgM、咽拭子PCR-IgM-DNA，以及其余常规检查项目。

1.3 影像学检查

所有患儿均于入院24h内行影像学检查，或选取发病5d内胸片（或CT）确定累及范围、有无大叶性肺不张、肺大片实变影、胸腔积液、坏死性肺炎、胸膜增厚等。

1.4 循证支持

以“重症肺炎支原体肺炎”“早期识别”“干预”为关键词在国内外主要数据库进行检索，查找并阅读有关文献，指导早期识别与干预方法的制定。

1.5 临床资料采集

应用纸质表格采集病史资料，包括一般情况、临床表现、放射影像资料、实验室检查、特殊检查、治疗情况。资料收集完成后病例电子数据库。

1.6 统计学分析

2 结果

102例重症MMP患儿的年龄2月～11岁，其 中 2月～ 1岁 19例（18.63%），1～ 3岁 46例（45.10%），3～ 6岁 20例（19.61%），6～ 11岁 15例（14.71%）。

热程（14.06±5.63）d，住院时间（10.45±3.68）d，阿奇霉素治疗时间（11.06±6.17）d，住ICU患者3例（2.94%）。

临床表现：发热102例（100.0%），发绀 17例（16.67%）；气促23例（22.55%），心动过速 89例（87.25%），咳 嗽 102例（100.0%），胸 闷 8例（7.84%），喘息 9例（8.82%），寒战 8例（7.84%）。体征：肺部啰音53例（51.96%），呼吸音减弱40例（39.21%）。

辅助检查：血清MP-IgM≥1∶160为102例（100.00%），咽拭子PCR-IgM-DNA阳性为102例（100.00%），CRP＞ 36.0mg/L为 79例（77.45%）、ESR＞47.6mm/h为91例（89.21%），LDH水平＞250IUmg/L为102例（100.00%）。

影像学检查：病变部位双侧18例（17.65%），右 侧 62例（60.78%），左 侧 22例（21.56%）；胸腔积液52例（50.98%），肺部大片实变影45例（45.10%），胸膜增厚11例（10.78%），坏死性肺炎2例（0.20%）。

3 讨论

3.1 重症支原体肺炎的早期识别

目前临床上常用于检测肺炎支原体的方法有分子生物学方法，免疫学方法，肺炎支原体培养，肺炎支原体的耐药基因检测[3]。其中，检测血清肺炎支原体的抗体MP-IgM＞1∶160，或者其动态观察结果呈现倍数递增的情况下，即可诊断为MMP阳性。但是，据以往的报道和观察显示，MP-IgM的阳性率在患儿患病早期的1～2周内，检出率比较低[4]。因此用其他的手段提高小儿重症肺炎支原体肺炎的早期识别是十分必要的。

根据对纳入研究的102例重症支原体肺炎回顾分析，并在查阅文献的基础上，提出以下早期识别方法。

3.1.1 症状与体征 在诊断了支原体肺炎的基础上，也就是MMP阳性的基础上，患儿出现以下任意一种情况即可判定为重症支原体肺炎：（1）明显的气促或心动过速。小于2月龄的患儿RR≥60次/min，2月～1岁的患儿RR≥50次/min，1～5岁患儿RR≥40次/min，5岁以上患儿RR≥30次/min，即可判断为气促。（2）低氧血症。患儿在吸入空气的前提之下，其血氧饱和度＜0.92。（3）应用大环内酯类抗生素1周以上没有明显的疗效。（4）胸部影像学表现为肺部实变面积≥2/3肺。（5）出现严重的并发症，如肺坏死，肺不张，肺脓肿，胸腔积液等。（6）出现严重的系统性合并症。例如心力衰竭，心肌炎，中枢神经系统感染，明显的水电解质平衡紊乱等。

3.1.2 发热特点 重症MMP的发热时间相对较长。国内文献报道，难治性MMP的平均发热时间为（12.7±2.6）d，非难治性MMP的平均发热时间为（7.5±1.8）d，国外文献报道也显示重症MMP和难治性MMP的发热时间比非重症MMP相对来说更长，而且住院时间更长[5]。

3.1.3 血清学指标 本次回顾研究发现，重症MMP患儿的咽拭子PCR-IgM-DNA水平显著高于普通MMP患儿。患儿发病年龄＜9.46岁、开始应用大环内酯类药物时间＞6.5d、CRP水平＞36.0mg/L、ESR水平＞47.6mm/h及LDH水平＞250IUmg/L，均为重症MPP急性期的相关因素。

3.1.4 早期用药反应 MMP的治疗中，早期恰当的使用抗生素时其治疗重点，如果使用不恰当，则有可能导致重症MMP的发生。临床上如患儿常规使用大环内酯类抗生素治疗3～5d之后，仍然表现为持续发热以及影像学体征加重时，则应当考虑重症MMP[6]。另外，目前多主张激素甲泼尼龙琥珀酸钠2mg/（kg·d）加静脉用丙种球蛋白1mg /（kg·d）联合治疗，中断由支原体感染引发重症肺炎的炎症反应，连用2d，患者症状明显改善，如效果不佳，可以重复一至二次。

3.2 重症MPP特点

重症MPP在过去的几年间得到了来自国内外学者的关注，其发病机制目前仍不明确。本次回顾性研究表明，重症MPP热程长，症状与体征重，在较短时间内容易发生大面积的肺损伤，且常常合并胸腔积液和肺不张等并发症，病程长，大环内酯类药物治疗不十分理想，部分患儿伴有全身炎症或严重的系统性并发症。

近年来，国内外的研究结果显示，与普通MPP组比较，重症MPP组的年龄更大，热程、住院时间、阿奇霉素治疗时间更长，心动过速、胸闷、寒战、肺外并发症、呼吸音减弱等病症严重且进展迅速，损伤可累及肺外器官[7-8]。另外，重症MPP的影像学特点多表现为，在病变早期X线胸片可无特征性改变，部分患儿早期可无呼吸道症状，故早期易误诊[9]。这与本次回顾性研究得出的结论基本一致。

3.3 重症MPP的干预

在体外对肺炎支原体有抑菌作用的抗生素主要有：大环内酯类，氨基糖苷类，还素类和喹诺酮类。但是，由于氨基糖苷类抗生素的耳肾毒性较强，而且服喹诺酮类抗生素会影响儿童的骨骼发育，四环素类抗生素可能会引起四环素牙[10]。因此，一般儿童支原体肺炎的治疗大多选用大环内酯类抗生素，红霉素为其典型代表。但是近年来，由于阿奇霉素具有抗菌谱更广，耐受性更强，依从性更好的优点，已经逐渐成为临床抗支原体肺炎的第一用药[11]。据报道，在治疗支原体肺炎方面，红霉素与阿奇霉素的治疗效果，尤其是在抑制患儿发热方面，并没有差异[12]。而且有研究表明，对于难治性支原体肺炎，由于支原体肺炎的感染具有自限性，所以目前在临床上大环内酯类抗生素仍然是治疗难治性支原体肺炎的主要用药[13-15]。

综上，治疗重症MPP的关键就是，应用其特征早期识别，识别之后积极应用抗生素，临床症状严重时应用糖皮质激素联合丙种球蛋白抑制免疫反应，以起到减轻症状、缩短病程、改善预后的作用。