恶性肿瘤化疗患者PICC置管术后静脉血栓形成的原因分析与预防对策

林丽婵 甘淑贞 欧英慧

PICC是指借助导管从外周静脉穿刺, 直至导管靠近患者心脏的大静脉, 避免直接接触手臂静脉或者化疗药物, 增快大静脉的血流速度, 稀释化疗药物, 避免因为药物而刺激到血管, 对上肢静脉形成了有效的保护, 降低静脉炎的发生率,适合中期、长期输液治疗的患者。虽然PICC置管术取得了一定的成效, 并发症发生率降低, 但静脉血栓仍然是较为严重的一种并发症［1］。本文探究恶性肿瘤化疗患者PICC置管术后静脉血栓形成的原因与预防对策, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年2～4月收治的进行PICC置管术的恶性肿瘤化疗患者250例, 男149例、女101例,年龄42～60岁, 平均年龄(51.06±9.02)岁。所有患者在置管前均签署了《经外周静脉置入PICC管知情同意书》。

1.2 方法

1.2.1 PICC术后跟踪 ①患者的居住环境、家庭支持、职业、文化程度、年龄、性别等。②统计实验室检查结果、化疗次数和方案、治疗方法、病程、血栓史、检查结果、疾病诊断。③PICC置管情况：置管一侧的静脉以及皮肤、置管后彩超结果、置管过程、穿刺部位、选择的导管以及其他症状等［2,3］。

1.2.2 PICC置管过程 由具有PICC置管资格的专业护士进行置管, 首先进行风险评估, 高度重视长期卧床、上腔静脉部分压迫、血栓病史、糖尿病史、白细胞低下、血小板增高、凝血时间缩短等发生静脉血栓风险较高的患者, 穿刺成功后进行X光检查, 显示导管末端在上腔静脉中, 表明置管成功。

1.3 判定标准 静脉血栓：主观感觉患侧肢体、肩臂以及腋窝存在酸胀疼痛的感觉, 上肢局部出现痛、热、肿、红等症状, 臂周径明显增大［4］。结合彩超进行诊断, 彩超显示上肢静脉血栓的灵敏度为100%, 特异性为93%［5］。

2 结果

250 例患者中发生静脉血栓5例, 发生率为2%。置管静脉：1例头臂静脉, 1例肘正中静脉, 1例肱静脉, 2例贵要静脉；疾病类型：1例肺癌, 1例乳腺癌, 2例胃癌, 1例卵巢癌。5例患者中1例拔除了PICC管, 4例给予降纤、祛聚以及抗凝等治疗好转, 不需要拔除PICC管。

3 讨论

3.1 静脉血栓的成因 ①血管内皮损伤：PICC管虽然是由高级硅胶材料制造, 人体组织对其排斥性较小, 但是长期置入人体, 可使纤维蛋白聚集, 形成一个纤维蛋白隧道, 细菌会随着血液到达纤维隧道, 进而被吞噬和包裹, 为血栓的形成埋下了一定的隐患。PICC的操作步骤以及大小会影响血栓的形成, PICC管需要长期携带, 一旦手法不恰当极易损伤内皮, 加快血栓的形成［6］。②血液状态改变：长期卧床的患者血流速度慢, 极易出现涡流, 进而促进了血栓的形成。③血液凝固性高：恶性肿瘤促进机体分泌癌性的促凝活性物质,激活了凝血系统, 促进纤溶活性物质的分泌, 对纤溶系统具有一定的抑制作用, 使全身血液处于一种高凝状态, 血液的流动速度较慢, 加快血栓的形成。④药理作用：肺癌患者一般使用环磷酰胺、多柔比星、长春新碱以及顺铂等化疗药物,但上述药物均会不同程度的损伤患者血管内皮细胞, 增加静脉内膜炎的发生率, 导致血管弹性下降、脆性增加、血管壁变薄, 增加了血栓的发生率。⑤护理因素：a.操作不到位：护士进行PICC置管时, 对患者病情评估不到位, 容易造成穿刺失败。穿刺成功后进行扩皮, 穿刺鞘一般较粗, 极易引起局部的渗血或者出血, 需要弹力绷带或纱块进行加压包扎,很难把握包扎的松弛度, 过松又不能有效止血, 过紧又会导致血流受阻, 血管受压, 增大血栓的发生率［7］。b.护理观察不到位：患者输液完毕后, 极易出现静脉回血, 化疗药物输液结束后, 不及时的冲管, 或者封堵方法不恰当, 极易造成血栓形成。c.健康宣教不到位：PICC置管后, 护理人员宣教与指导不到位, 患者由于过度担心导管脱落, 而不敢活动,同时化疗后患者较为乏力, 懒于活动, 导致置管的患侧静脉血液回流受阻, 活动受限, 促进了血栓的形成。

3.2 预防对策 ①穿刺位置与导管的选择：符合治疗的情况下, 尽可能选择质量最好、长度最短、管径最细以及管腔最少的导管。PICC置管选择的静脉有头静脉、肘正中静脉以及贵要静脉。贵要静脉位于腋窝处, 并且斜行, 位置深,不利于穿刺, 但管腔由下到上逐渐增粗, 静脉瓣较少, 应当作为PICC穿刺的首选位置。因此操作者应该首先评估贵要静脉, 如果患者的关节位以及皮肤正常, 首先进行穿刺, 其次选择肘正中静脉, 最后是头静脉［8］。②专科护士技术培训：肿瘤的发病率逐年增高, PICC置管的使用率也在不断地上升, 一般医院的PICC专科护士并不多, 部分医院甚至没有普及PICC置管术, 显著增加了患者的穿刺痛苦, 浪费大量的医疗资源, 增加了医疗成本。这就要求操作者尽可能一次性穿刺成功, 动作轻柔、熟练、迅速, 避免反复穿刺损伤患者的血管内膜, 引发血栓。所以随着人们生活水平的不断提高以及医疗模式的不断变化, 加大对PICC专科护士的培训, 让更多的护士参与到PICC置管术中, 显得极为重要。③注重健康宣教：穿刺成功后, 告知患者患肢避免重体力活动, 避免扭转、外展以及上举增加患肢的活动强度, 对血管内壁造成机械性的刺激, 在睡觉或者输液时, 不要压迫患肢, 影响患肢的静脉血液回流。指导患者适当的进行活动, 例如松握拳头、活动手腕、外旋以及抬高等, 告知患者尽量穿宽松的衣服, 衣袖不要太紧, 其他的日常活动不受特别的限制［9］。④加强置管观察：血栓形成的早期, 患者一般无明显的临床症状, 局部组织偶尔会存在轻度的胀痛感, 输液后进行冲管时, 护理人员会感受到存在轻轻的阻力, 回抽如果看到细小血块, 仔细观察输液速度是否减慢, 这就是血栓形成的前兆。静脉血栓应该以预防为主, 因此护理人员要熟练的掌握静脉血栓的前兆。定部位、定期测量置管侧臂围, 巡视患者是否存在疼痛、皮肤改变、皮温增高以及肿胀等感觉, 引起重视,提高警惕。⑤心理护理：PICC置管时间较长, 患者出院后需要长期携带, 尤其夏天时极易被别人看到, 患者会出现逃避、焦虑以及紧张等一系列负性情绪。因此需要护士主动与患者交流, 疏导患者, 告知患者PICC置管的重要性以及放疗、化疗结束后会将PICC管拔除, 最大限度的消除患者心中的负性情绪, 可穿一些衣袖宽松的衣服遮挡［10］。

综上所述, 恶性肿瘤患者进行PICC置管术治疗发生静脉血栓可能与置管、化疗药物血液状态、药理作用、高凝状态以及护理因素有关, 要做好血栓的各种预防措施, 降低静脉血栓的发生率, 提高患者的舒适度。