加速康复外科在手背深度烧伤植皮手术治疗中的应用研究

李霜 张红娇

[摘要]目的：探讨加速康复外科在手背深度烧伤植皮手术治疗中的应用及其对患者预后的影响。方法：选取2016年11月-2017年11月笔者医院收治的手背深度烧伤植皮患者138例，随机分为两组，对照组应用常规康复外科，研究组应用加速康复外科。比较两组患者平均手指关节活动度、皮片下血肿及手术植皮成活情况、手功能恢复情况、疼痛程度、生活质量。结果：研究组平均手指关节活动度、皮片下血肿及手术植皮成活情况均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组手功能恢复各项指标及生活质量各项评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组术后各时间点VAS评分均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在手背深度烧伤植皮手术治疗的过程中，应用加速康复外科治疗，效果较好，值得在临床上不断推广应用。

[关键词]加速康复外科；手背深度烧伤；植皮手术；关节活动度；手功能

[中图分类号]R47 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）11-0160-03

Abstract： Objective To explore the application of accelerated rehabilitation surgery for skin grafting of deep burn on the back of hand and its effect on the prognosis of patients. Methods 138 cases of skin graft of deep burn on the back of hand treated in our hospital from November 2016 to November 2017 were selected and randomly divided into two groups， the control group applied conventional rehabilitation surgery and the research group applied accelerated rehabilitation surgery. The average finger joint activity， subcutaneous hematoma， skin graft survival， hand function recovery， pain degree and life quality were compared between the two groups. Results The mean finger joint mobility， subcutaneous hematoma and skin grafting survival of the study group were better than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The scores of hand function recovery and quality of life in the study group were better than those in the control group（P<0.05）. The VAS scores of the study group were lower than those of the control group at all time points（P<0.05）. Conclusion In the process of skin grafting for deep burn on the back of hand， accelerated rehabilitation surgery is effective， which should be popularized and applied in clinic.

Key words： Accelerated rehabilitation surgery； deep burn of the dorsum of the hand； skin grafting； joint mobility； hand function

手背烧伤是临床工作中较常见的外伤，其发生率一直呈逐渐增长趋势。手背是人体中较薄的皮肤组织，面积较大，通常创面都较为严重，临床上又将其称为深度烧伤[1]。手背烧伤后如果愈合不完全，会遗留较多瘢痕，严重影响患者的整体形象，对患者的外观造成一定影响。另外，在手背深度烧伤患者的治疗中，如没有进行有效、科学的治疗手段，会对患者后期的手功能恢复产生一定的影响，降低预后，严重降低患者的生活质量[2]。手背深度烧伤面积较大，无法完全愈合，如果及时植皮修复，可有效改善愈合程度。在治療过程中，一定要根据患者的实际情况选择行之有效的治疗措施，并且进行一定的康复措施对于提高治疗效果[3]。笔者医院在手背深度烧伤植皮手术治疗过程中，应用加速康复外科，效果理想，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2016年11月-2017年11月笔者医院收治的手背深度烧伤植皮患者138例，随机分为两组，每组69例。纳入标准：①经诊断均符合手背深度烧伤手术植皮的诊断标准；②手背深度烧伤患者；③均知晓同意此次研究。排除标准：①配合度低者；②合并有其他重大疾病者；③精神失常者；④手背轻度烧伤患者。对照组：男36例，女33例；年龄24～50岁，平均（35.5±1.4）岁；烧伤面积为（70.5±16.2）% TBSA；深Ⅱ度24例，深Ⅲ度45例。研究组：男40例，女29例；年龄23～52岁，平均（36.1±1.1）岁；烧伤面积为（69.8±17.9）% TBSA；深Ⅱ度30例，深Ⅲ度39例。两组患者一般资料比较，差异有统计学意义（P>0.05），具有可比性。此次研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组：植皮术后应用常规康复外科，具体措施如下：①将弹力手套配戴好；②用水温40℃的温水进行浸泡，1次浸泡约0.5h，2次/d；③一对一进行康复训练，1次0.5h，1次/d；④引导患者进行日常生活锻炼[4]。

1.2.2 研究组：植皮术后应用加速康复外科，具体措施如下：①首先进行持续被动训练（Continuous passive motion，CPM），CPM训练机选择型号为kinetec-8080手提式手部各关节CPM机，法国smith & nephew公司生产，植入皮片成活后1周，调整CPM机角度，但前提是患者掌指关节的被动伸屈活动度（Range of motion，ROM）能在之前的基础上加上5°～10°，并有轻微的痛感，创面不会发生渗血，每次时间0.5～1h，2次/d，停机时要鼓励并指导患者进行手部关节日常生活锻炼、伸屈训练等[5]；②软化瘢痕，软化药物为中草药，应用离子喷雾机对植皮部位进行软化，早期主要是进行熏蒸，将皮片周围的痂皮进行清理后涂抹适量的瘢痕药物，缓慢按压吸收，中间部分涂抹适量的维生素E，按摩打圈涂抹均匀[6]。按摩强度可以不断增大，但在按压时不要时间过久，每次按摩0.5h后用中草药化斑面膜敷0.5h，之后将其洗干净涂抹适量的保湿霜或者是维生素E营养霜；③进行蜡疗，将烧伤的手快速放到蜡液中后迅速取出，等形成蜡膜后再次放入，多进行几次，形成0.5～1cm厚度的蜡套即可，之后用棉垫进行包裹。进行蜡疗前将双手清洗干净，1次0.5h即可[7]；④进行半导体激光机治疗，治疗设备为曼迪森（MDC）半导体激光治疗仪，如果患者的手出现了水肿症状可以应用面照射探头距离创面2～3cm进行治疗，探头主要是复合头，由多个激光管列阵进行散照，治疗时的功率调节为350～450mW，8～10min/次，2次/d。如果患者有关节疼痛的症状则可以选择点照射探头治疗，探头是单管头，进行聚照，照射时要对准疼痛点进行接触性照射，治疗时的功率调节为150～200mW，8～10min/次，2次/d[8]。

1.3 观察指标：①比较两组患者平均手指关节活动度、皮片下血肿情况、手术植皮成活情况；②根据国际手外伤联合会制定日常生活活动（Activity of daily living，ADL）指标比较两组患者治疗后手功能的恢复情况。主要包括开启汽水瓶盖、系领带、扣纽扣、做针线、给手表上弦，对以上任务完成的时间做好记录；③应用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）比较两组患者疼痛程度，被动活动关节时无疼痛感为0分；被动剧烈活动关节时有轻微的疼痛感为1～3分；进行适量活动时关节有疼痛感，并且运动剧烈疼痛感加重为3～6分；进行轻微活动时关节有剧烈疼痛感为>6分；④应用SF-36健康量表对两组患者的生活質量进行比较，主要包括生理功能、社会实践、躯体功能、角色功能等，满分100分，分越低生活质量越低。

1.4 统计学分析：数据应用SPSS 18.0进行分析，其中计数资料采用率表示，进行χ2检验；计量资料采用（x?±s）表示，进行t检验。P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者平均手指关节活动度、皮片下血肿及手术植皮成活情况比较：研究组平均手指关节活动度、皮片下血肿及手术植皮成活情况均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者手功能恢复情况比较：研究组手功能恢复各项指标均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者疼痛程度比较：研究组术后各时间点VAS评分均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者术后生活质量情况比较：研究组生活质量各项评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

手在人体中属于比较重要的部位，也属于美容器官，人的双手长期暴露在外非常容易受伤，其烧伤发生率高于身体其他器官[9]，手部烧伤常见的是手背烧伤，手背皮肤比较软、薄，一旦发生烧伤就是深度烧伤，烧伤创面愈合后期会形成瘢痕挛缩，不仅可降低患者美观度，影响患者整体形象，也可影响手部功能恢复，甚至会导致手功能的丧失，无法进行正常的工作、学习[10]。发生手背深度烧伤后手功能的恢复与瘢痕挛缩的严重程度有关，瘢痕挛缩程度越严重，手功能以及美观程度恢复越差。临床上治疗手背深度烧伤患者的有效方法为植皮手术，在进行治疗的过程中将加速康复外科应用到其中，可以显著提高皮片成活率，改善患者手指功能，促进手部功能恢复，通过术后随访发现患者的植皮成活情况较好，平均手指关节活动度也较好[11]。研究显示，研究组平均手指关节活动度、皮下血肿及手术植皮成活情况均优于对照组，这说明，应用相同的手术方法，但是应用不同的康复方法，术后患者的恢复情况也是不一样的，并且加速康复外科比常规的康复外科方法疗效显著，临床应用价值较高。

对手背深度烧伤患者进行植皮手术，可以有效地提高患者的手部美观程度，改善患者的手部功能[12]。配合合理的康复手段，不仅可以提高植皮手术的成功率，而且可以改善患者的预后情况[13]。研究显示，研究组手功能恢复情况各项指标均优于对照组，因此，在进行植皮手术的同时为患者进行加速康复外科干预，可以有效地缩短患者的恢复时间，提高恢复的效果，促进手部功能的尽快恢复，提高患者预后。

手部结构较为复杂，患者手背深度烧伤后非常容易发生畸形。临床上为了促进手部创面的愈合、降低畸形发生率、减小挛缩产生等，主要对患者进行植皮手术治疗[14]，不仅有效地将创面坏死组织进行了清除，而且还对皮下的正常组织进行了有效地保护，提高了皮片的成活率，促进了手部活动功能的恢复，并且术后尽早进行康复训练，可以加快患者的手部功能恢复速度，提高手部功能恢复的有效性，早日让患者回归到正常的生活中。植皮术后，为患者实施加速康复外科可以有效防止瘢痕挛缩的产生，加快创面愈合。常规康复方法由于其他原因，患者锻炼时间较短，手部发生疼痛、水肿等对患者的心理造成一定的压力，严重的影响了患者的锻炼效果[15]。

加速康复外科在手背深度烧伤植皮术中的应用效果较好，但也需要注意以下几点：①注意植皮时机，要根据患者的情况进行植皮手术，如果条件允许，越早越好，大面积深度烧伤患者一般在烧伤后5～7d进行切痂，不能>7d，植皮时尽量选择大张中厚、全厚皮片进行移植，如果需要将皮片缝接则需要在缝接时避开关节处，后将皮片下用抗生素盐水进行充分冲洗，最后进行加压包扎；②在早期使用CPM机时要注意缓慢进行，不宜太快，要根据患者的实际情况调整时间、频率等，一只手每天使用的时间≥lh。同时，在使用CPM机时要将其摆放到正确位置，让患者的前臂始终保持在功能位，调整手的位置时要将患者的手放在掌托上，以免对手指造成夹伤。在进行CPM机治疗前，一定要告知患者相关的注意事项，禁止将激光对准患者的眼睛直接照射，患者有不适感时要减小治疗剂量，通过多次治疗同样可以减轻疼痛感。

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[收稿日期]2018-07-31 [修回日期]2018-09-04

编辑/朱婉蓉