妊娠剧吐相关因素研究进展

许文静 王素霞 陈进康 樊逸雯

作者单位：浙江中医药大学附属广兴医院中医妇科（杭州310007）

妊娠妇女在停经6 周左右会出现头晕、乏力、偏食、厌恶油腻、恶心、呕吐等症状，称为早孕反应，常于停经8～10 时出现高峰，停经12 周左右可自行消失。据统计，约50%的妇女妊娠早期会出现恶心呕吐，25%有恶心但无呕吐，仅25%无症状[1-2]。若频繁恶心呕吐，不能进食，排除其他疾病引发的呕吐，体重较妊娠前减轻≥5%、电解质失衡及新陈代谢障碍，需住院输液治疗者，则为妊娠剧吐（HG），其发生率为0.5%～2%[3]。严重的可影响孕妇生命及胎儿的正常发育。目前关于早孕反应的原因尚未完全阐明，相关研究认为，其可能与激素水平、精神心理因素、胃肠功能紊乱、幽门螺旋杆菌感染、孕妇体重指数及血清瘦素等因素相关。

1 激素水平

1.1 人绒毛膜促性腺激素（HCG）、甲状腺激素 早孕反应出现与消失的时间与孕妇血HCG 值上升与下降的时间相吻合，且怀有葡萄胎、多胎妊娠妇女的血HCG 值明显升高，剧烈呕吐的发生率也高，反之，重度妊娠反应的妇女血HCG 水平显著高于正常妊娠反应的妇女[3-4]。有研究显示，妊娠期甲状腺功能亢进与恶心呕吐之间存在关联，与正常孕妇相比，剧吐患者更容易发生甲亢[5]。而已证实HCG 具有刺激甲状腺活动的作用，血清中HCG 水平和甲状腺刺激程度存在正相关。

HCG 与促甲状腺素（TSH）有相同的α 亚基、相似的β 亚基以及受体亚单位，所以HCG 水平的明显升高能刺激TSH 受体而导致T3、T4 水平升高, 血清TSH 降低或者不能测及[6-7]。妊娠剧吐时出现的甲状腺功能亢进，多为HCG 异常分泌所致的妊娠甲亢综合征[8]。

HCG 受体已经被证实存在成年女性大脑的几个区域，如海马体，下丘脑和脑干，是否也可以用来解释HCG 与妊娠期间的恶心呕吐相关[9]？

1.2 雌、孕激素 雌激素能通过胃内受体亚体ERα、ERβ 影响神经内分泌细胞和胃肠神经阻滞而抑制胃酸分泌。妊娠恶心呕吐随雌二醇水平的增减而增减，服用雌激素的妇女比未服用者更易恶心呕吐[3]。向仕婷等[10]回顾研究发现，女胎妊娠较男胎妊娠更易出现妊娠呕吐，可能与体内过高的雌激素水平有关。妊娠剧吐的患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）等肝功相关指标升高，表明肝脏存在损伤，而雌激素是经肝脏代谢的，也说明可能与雌激素水平增加有关[11-12]。相关研究表明，吸烟与低水平的HCG 和雌激素相关，且吸烟者妊娠期恶心呕吐的发生率小于非吸烟者[13-16]。

孕激素可使胃贲门括约肌松弛，胃内酸性内容物逆流至食管下部，产生胃烧灼感，胃排空时间延长，易出现上腹部饱满感，故妊娠期间，孕酮水平升高可能导致胃肠蠕动的改变，从而导致恶心呕吐[3、17]。临床研究提示，重度妊娠反应妇女的孕酮水平较正常妊娠反应妇女高[4]。

文献报道，长期给予雄鼠雌激素或孕激素可呈剂量依赖地抑制胃排空，妊娠期恶心多由胃慢波节律紊乱引起，给非孕期妇女雌、孕激素使其达到妊娠早期激素水平，可出现类似的胃慢波节律紊乱[18]。

2 精神心理因素

负性生活刺激如学习生化压力过大、担心胚胎发育不良等是出现妊娠呕吐的危险因素，刺激量越高孕妇的精神压力越大，若孕妇长期处于生理和心理的应激状态中，则会使其体内激素水平发生改变，增加妊娠期呕吐的危险性[10、19]。已有报道焦虑和抑郁症在HG 患者中的发生率头3 个月为22.1%～36.3%，孕中期为18.9%～32.3%，孕晚期21.6%～35.8%。根据精神分析理论，认为HG 女性有潜在的精神问题，她们将潜意识的心理冲突或困扰转化为身体症状，表现为恶心和呕吐，而这些精神问题也会出现在怀孕后期、产后甚至长期[20-21]。有学者调查发现，轻度妊娠反应妇女爱丁堡妊娠后抑郁量表（EPDS）及心境焦虑综合征问卷（MASQ）评分均低于中重度反应妇女，在妊娠期进行适当的心理调节有助于缓解妊娠反应[22-23]。

3 胃肠功能紊乱

胆囊收缩素（CCK）是一种神经肽，与外周组织中的CCK1 受体结合，包括胆囊，胰腺和胃肠道平滑肌细胞，通过调节胆囊收缩和胰酶分泌延迟胃排空，调节胃感觉功能，增加食物引起的食管括约肌松弛率并影响肠道的运动。Biberoglu 等[24]研究发现，HG患者的平均血清CCK 水平显着低于无HG 的孕妇，CCK 释放的抑制会影响胃肠功能，而引起严重的恶心和呕吐。因此他们提出假设，在怀孕早期CCK 释放的改变对胃肠道平滑肌的作用强于孕酮。

硫化氢（H2S）可升高血管加压素，与恶心有关[25]。胃肠道平滑肌中升高的H2S 可能抑制Cav3.2 t 型Ca2+通道，使Cajal 间质细胞活性下降，导致呕吐、恶心、饱腹感，这是胃轻瘫患者胃排空紊乱的主要原因[26]。在线粒体分解H2S 的过程中，H2S 被转化为亚硫酸盐，一种有毒的分子，当被反复摄取时，会损伤胃肠黏膜表面。内源性H2S 在妊娠中能刺激血管生成，在胚胎和胎盘发育过程中至关重要，还有助于放松子宫肌层，抑制子宫收缩。Taylor[27]认为妊娠期恶心呕吐是H2S 产生增多影响胃肠功能的结果。

4 幽门螺旋杆菌感染

HG 与Hp 感染相关，是近几年国内外研究的热点。Grooten 等[28]使用多元回归数据分析（5549 例），得出结论幽门螺杆菌是妊娠期呕吐的独立危险因素。Boltin 等[29]对72 名孕妇进行病例对照研究，用C尿素呼气试验评估Hp 感染情况，结果病例组Hp 识别率为75.0%，对照组为60.4%，病例组明显高于对照组。温明珠等[30]临床研究发现，未经过治疗的Hp感染孕妇，其妊娠剧吐发生率明显上升。有报道称，HG 是一种氧化应激状态，由活性氧（ROS）活性增加和抗氧化能力降低导致[31]，而Mehmet 等[32]推测，Hp可能就是通过通过增加ROS 活性或降低抗氧化能力，在HG 中起作用。也有学者认为，妊娠期甾体激素水平的上升可能导致孕妇潜在的Hp 感染的发作，引起胃黏膜的炎症反应，从而出现恶心、呕吐等症状[33]。

5 体质指数（BMI）与血清瘦素

20 世纪80 年代就有人提出妊娠剧吐与BMI 相关，2010 年国外学者[34]对33 467 名初产妇进行以人群为基础的大型队列研究，结果发现，孕前体重偏低和肥胖的女性比正常体质量女性更容易发生妊娠剧吐，而BMI 小于18.5Kg/m2的妇女患HG 的风险是正常体质量孕妇的2 倍。

瘦素是由白色脂肪细胞分泌的蛋白质类激素，可以控制食欲，减少体质量。2017 年周晓梅等[35]研究瘦素与体质数和妊娠剧吐的相关性发现，HG 患者BMI 低于健康对照组，瘦素高于健康对照组，且BMI与血清瘦素浓度成正相关，但是研究的样本量过小，还需要大样本量研究进一步证实。

6 小 结

尽管妊娠剧吐导致孕妇死亡的病例极其罕见，但其不仅严重降低孕妇的生活质量，也可能导致如凝血功能障碍、Wernicke 脑病等严重并发症，甚至妊娠的丢失。然而妊娠剧吐的确切病因尚无定论，因担心药物对胚胎的潜在影响等，其治疗非常受限。国内对妊娠剧吐的研究偏向临床治疗，而对病因及发病机制的研究相对较少，近年有学者提出妊娠反应与晕动病、痛经、偏头痛等疾病相关，但针对性的研究并不多，或许可以深入研究其之间的关联性，进一步探寻妊娠剧吐的病因及发病机制，为预防或治疗妊娠剧吐提供理论支持。