黄平运用真武汤合方经验举隅

陈 澄 黄 平

作者单位：1 浙江中医药大学第一临床医学院（杭州310053）；2 浙江中医药大学附属第二医院内分泌科（杭州310005）

真武汤源自《伤寒杂病论》，由茯苓、芍药、生姜、炮附子、白术组成，功用温阳利水，不仅能用于肾阳虚水肿，而且能够用于治疗其他脏腑病证。黄平主任中医师临证擅长思辨合用经方治疗，对真武汤应用体会颇深，现将黄平应用真武汤合方经验介绍如下。

1 真武汤相关条文及病机分析

真武汤首见于《伤寒论》第82、316 条，“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”其病机一为太阳病发汗太过，致少阴阳虚，不能制化水饮，水邪泛滥；一为少阴病邪从寒化，肾阳日衰，阳虚不能制水，至水邪泛滥。病机总属阳虚水泛，仲景谓之“有水气”。许宏云在《金镜内台方议》中说：“少阴者肾也,真武者北方之正气也。肾气内虚，不能制水，故以此方主之。”明言真武汤的作用在于驱寒扶阳以镇水。黄老师认为，太阳与少阴互为表里，卫阳之气源于肾中阳气，太阳病发汗太过，轻则伤卫阳之气，重则伤少阴肾中阳气，临床上很难见到典型的误用发汗药的病例，可以把临床滥用退热药、抗生素、激素等药物导致阳气受损归于此类。

《伤寒论》条文82 条，太阳病发汗后，仍有发热，此时发热病机不再是表闭阳郁，更多为阳浮所致。临床上可以表现为长期低热，也可以表现为面红、口苦、烦躁等。心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地，其一为有水饮，肾阳虚不能制水，水饮上冲凌心则心下悸动，上泛清阳则头眩、振振欲擗地，浸淫肌肉则身瞤，此时一般伴有肌肉发酸的感觉；其二为厥阴风动之象。《黄帝内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝阴血不足，虚风内动，生成悸、眩、振、身瞤等动摇之态。316 条为素体少阴阳虚之人受邪，临床上询问病史，这种患者平时就会有少阴病的表现，精神不振，昏昏欲睡，反应迟钝，怕冷，易感冒，脉象沉细等。腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，下利均为阳虚有寒，水气不利，水饮内盛的表现。临床上问诊，患者常有身体沉重、发酸，观其舌苔淡暗胖大，张仲景以“有水气”总结。水气者，蒸腾流动之水，上逆到肺就会咳喘，内注肠道就下利，上溢到胃就呕吐胃内容物甚至稀水。黄老师认为，真武汤之水饮，临床表现常变动不居，可表现为任何脏器或系统，或者多系统相兼的疾病，临证需舌脉症相合，灵活用药。

本方证与苓桂术甘汤证均属阳虚水停，皆见头眩、脉沉，然苓桂术甘汤证重在水停中焦，病情轻，如误用汗法，累及少阴可形成本证。本证与五苓散证均为蓄水证，五苓散证为太阳水腑气化失常而水液停蓄，主症为口渴、小便不利、心烦等，五苓散功用降阳入阴，真武汤功用升阴入阳。本证与附子汤证均属少阴阳虚证，附子汤主少阴阳虚，寒湿凝滞之身痛，重在补元阳，其肢体疼痛重而无沉重感。黄老师认为，真武汤证实则三阴证同时出现，足少阴太阴阳虚，肺气失宣，足厥阴肝经阴血不足，兼杂而成“水气病”，临床思辨难点在于相似方证的鉴别，需详细问诊，审察病机，方能用药如神。

2 真武汤方义分析

真武汤原方组成为茯苓三两，芍药三两，白术二两，生姜三两，炮附子一枚。附子温肾阳，补命门火，使水有所主；其性温燥，通行十二经，临床上非真寒极，不可用量过大，以免伤阴。白术燥湿健脾，使水有所制。临床常以炒白术入药，若大便干，宜选用生白术；若舌苔厚腻，可合用苍术。生姜宣散水气利水，古人言其有“提壶揭盖”的作用，同时可以止呕；若腹胀腹痛，可改干姜。茯苓淡渗利水，走膀胱，其作用犹如“挖沟排水”，小便利去之。芍药的作用有多种说法。传统认为，其活血脉，利小便，敛阴和营，且制姜附刚燥之性。吴谦《医宗金鉴》认为芍药的作用“一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患；一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞”；孙洽熙《黄元御伤寒解》中解释真武汤云：“苓术泻水而燥土，生姜止呕而降浊，附子温癸水之寒，芍药清乙木之风。”王东升等[1]通过取象比类的研究方法，指出真武汤证乃肝脾肾三阴同病，水寒土湿木郁，郁而生风，出现变证，芍药意在调养厥阴肝木，恢复肝木条达疏泄之性，从而达到利小便、缓筋急、止痛、护阴的目的。

3 验案举隅

例1 施某，女，46 岁。2017 年6 月8 日初诊。发现甲状旁腺素升高2 个月。生化检查示，骨代谢标志物6 项：PTH 93.85pg/mL，维生素D 9.83ng/ml；肝肾功能：Ca 2.41mmol/L，血磷正常，肾功能无异常；影像学检查排除甲状旁腺腺瘤及增生等，诊断为原因不明的继发性甲状旁腺功能亢进。刻下诊见时有头晕，站立不稳欲倒地，夜寐时偶有身体抽动，怕冷汗多，腹胀，大便溏，完谷不化，乏力欲寐，舌淡暗边部有齿痕、苔薄白，脉沉弦。诊断为“眩晕”，属阳虚水泛证，治以温阳利水，散寒通脉。拟真武汤合当归四逆汤加减：制附子（先煎）、生姜、通草、炙甘草各6g，炒白芍、炒白术、茯苓、炒当归、大枣各12g，桂枝9g，北细辛3g，仙灵脾15g，桑叶20g，7 剂；二诊，患者诸症好转，但汗出仍多，多矢气，予原方制附子、生姜加至9g，桂枝加至10g，桑叶加至25g，去大枣，加木瓜15g、陈皮9g，鸡内金10g，7 剂；三诊：患者基本无站立不稳，头晕轻，二便正常，稍汗出，予原方去陈皮、鸡内金，加芡实15g，7 剂。3 个月后随访患者，主诉除偶有头晕，余症皆平，1 周前复查PTH 62.1pg/mL，其余各项复查指标均在正常范围。

按：古有“无痰不作眩”、“无虚不作眩”之说，眩晕与“痰”、“虚”密切相关，眩晕从阳虚水泛求治，符合病机。本案患者有头晕，站立不稳欲倒地，身体抽动，大便溏与真武汤方证相应，而乏力欲寐符合少阴病阳微阴甚的病机。多汗怕冷，完谷不化，舌淡暗有齿痕，脉沉弦均一派脾肾阳虚水泛之象。当以真武汤温少阴阳气以利水，合以当归四逆汤驱厥阴之寒。初诊加仙灵脾益精气补虚，桑叶止汗；二诊诸症好转，原法巩固，并加陈皮、木瓜、鸡内金以健脾胃利湿；三诊泛滥之水得制，阳气得充，原方调理巩固。

例2 沈某，女，62 岁。2017 年7 月6 日初诊。自诉颜面、下肢浮肿伴心慌1 年余，血压血糖升高7 个月余。西医诊断为异位促肾上腺皮质激素（ACTH）综合征，影像学检查示左侧肾上腺增粗。既往曾服可的松治疗。刻下诊见面部及下肢浮肿，怕冷，手指麻，舌淡紫有瘀点苔薄腻，舌体颤，脉细。诊断为“水肿”，辨证为气虚血瘀，阳虚水泛。治以温阳利水，和血通痹。方予真武汤合黄芪桂枝五物汤加减：用制附子（先煎）、生姜各6g，炒白芍、茯苓、炒白术、大枣各12g，黄芪15g，桂枝9g，威灵仙、桑枝各12g，防己、防风各9g，益母草15g；二诊：面肿稍减，手指麻，晨起口苦，反酸，舌淡紫苔薄腻，舌体颤，脉细。原方加减，方用制附子（先煎）、生姜、大枣各9g，赤芍、茯苓、炒白术各12g，黄芪25g，桂枝10g，威灵仙12g，桑枝15g，防己9g，益母草30g，北细辛3g，路路通9g，泽兰15g，7剂；三诊：症状基本同前，原方赤芍加至15g，去路路通，加炒当归10g，泽泻15g，7 剂；四诊：面肿症状基本消失，手指麻减轻，改黄芪桂枝五物汤加减：黄芪40g，桂枝10g，炒白芍15g，大枣9g，桑枝30g，细辛6g，泽兰、泽泻、女贞子、鸡血藤各15g，炒当归、地龙、秦艽各10g，红花、羌活各9g。

按：《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”患者老年女性，以水肿为主症，当责之肺脾肾三脏。肾阳衰微，阴盛于下，则水肿以下肢甚；水饮凌心则心慌；阳虚湿浊内盛，精微不运为该例病血糖血压升高之因；风湿血相搏，阳气痹阻则手指麻；舌淡紫苔薄腻，舌颤，脉细，为阳虚血瘀湿盛动风之象。故予真武汤温阳利水，合黄芪桂枝五物汤温经和血通痹；加威灵仙、桑枝祛风湿通经络；防己利水消肿祛风；益母草养血活血，利尿消肿。四诊后患者水肿症状好转，为三焦气机调畅，水归其经。手指麻成为主症，故去真武汤，以黄芪桂枝五物汤为主方，去生姜之温燥，加利水活血，祛风通络诸药。二诊附子加量，四诊黄芪40g，取“有故无殒亦无殒”之义。

综上所述，真武汤主病位在少阴，但究其方义组成，不能局限于肾虚水肿证。临床上水肿、脏器功能减退、低代谢、眩晕、腹泻等，如呈现“阳虚水泛”之病机，取真武汤投之，随兼证加减，均可应手取效，此为“异病同治”之理。