临床药师参与1例晚期胰腺癌伴难治性疼痛患者的药学监护

蔡江霞，叶银梅*，谭永华

（1.新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院药学部，新疆库尔勒市 841000；2.新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院介入科，新疆库尔勒市 841000）

胰腺癌恶性程度高，发展快预后差，5年生存率低于5%。临床有腹痛、纳差、消瘦和黄疸等表现，侵袭力强转移快[1]。疼痛是大多数癌症患者常见的并发症之一，癌性疼痛在癌症患者中的发生率可达50%，晚期患者中高达90%，30%为难治性疼痛[2]。若疼痛不能缓解，将严重影响患者自信心、社交力及生活质量[3]。因此，重视癌症患者疼痛治疗至关重要。本文就临床药师参与一例晚期胰腺癌伴难治性疼痛患者用药方案调整过程进行总结和分析，以期为临床药师针对胰腺癌伴难治性疼痛患者进行临床服务和药学监护提供参考。本文疼痛评分采用数字评分法（numerical rating scale, NRS）。

1 病例资料

患者，男性，51岁，汉族，身高174cm，体重50kg，自由职业。以“确诊胰腺癌5月，胸闷、腹胀不适2月余”为主诉入院。患者5月前因中上腹痛，就诊我院消化科，确诊胰腺癌，伴右侧乳糜胸。后因癌痛在他院口服羟考酮缓释片30mg q12h止痛。既往健康状况一般，无传染病病史，无慢性病病史，无药物过敏史。2008年在县级市医院行腹腔镜下胆囊切除术。患者近期腹痛加重伴全身皮肤黄染，为求进一步诊治来我院治疗，近3个月体重下降10kg。

入院查体：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，右侧胸腔引流管引流通畅，引出500ml乳糜样液。全身皮肤黄染，右侧呼吸运动度减弱，右肺野外缘语颤减弱，右肺野呼吸音减弱；右肺下野叩诊浊音，余检查未见明显异常。入院诊断：胰腺恶性肿瘤 cT4N2M1Ⅳ期；梗阻性黄疸；右侧大量胸腔积液。

2 病程与治疗经过

患者入院继续口服羟考酮缓释片30mg, q12h治疗，乳果糖口服溶液预防便秘，同时给予各项血常规、肝肾功能等检查。但该剂量下患者夜间上腹部疼痛难忍，睡眠不佳，夜间疼醒2次，活动时疼痛加重，NRS评分5分。第2日，药师建议医师行疼痛药物剂量滴定，根据NCCN成人癌痛实践指南推荐，调整为羟考酮缓释片40mg q12h，嘱患者勿忍受疼痛，观察不良反应。患者第3日，腹痛症状减轻，夜间睡眠改善，NRS评分1分，继续该方案止疼。临床药师查房发现患者便秘3日，建议医师给予开塞露缓解便秘。第9日，患者腹痛加重，表现为胀痛，伴有左肩部、肘部、腕部放射性点状针刺样疼痛，夜间疼醒，NRS评分6分。临床药师考虑为神经病理性疼痛[4]，建议医师羟考酮缓释片60mg q12h，联用普瑞巴林胶囊75mg 2次/日治疗，医师接受建议。患者服药后无不适主诉，疼痛显著缓解。第15日，患者不完全性肠梗阻，禁食水并胃肠减压等。患者胆汁淤积（胆汁酸124.1μmol/L），肝功能受损（丙氨酸氨基转移酶81.4 U/L↑，天冬酸氨基转移酶72.0U/L↑，碱性磷酸酶889.0U/L↑），有急腹症表现，药师建议更换成芬太尼透皮贴进行镇痛治疗。经换算，给予患者1贴8.4mg芬太尼透皮贴q72h，临床药师为患者做用药教育。第16日，患者诉疼痛控制尚可，NRS评分3分，患者暴发痛1次，医师予地佐辛注射液10mg肌内注射，镇痛效果可。第18日，患者不完全性肠梗阻解除，急腹症有所改善，临床药师建议恢复口服药物止疼治疗。遂改用羟考酮缓释片60mg q12h联合普瑞巴林胶囊治疗。患者抑郁轻生，夜间入睡困难。临床药师建议予阿米替林片25mg 2次/日联合地西泮片改善睡眠，密切监护患者的生命体征，谨防呼吸抑制等严重不良反应，并对患者心理疏导。第28日，患者疼痛控制良好，便秘较轻，睡眠可，NRS评分2分，出院口服药物治疗，嘱患者定期门诊随访。

3 分析与讨论

根据NCCN成人癌痛实践指南[5]，癌痛治疗目的是持续、有效地消除疼痛、降低药物不良反应、提高生活质量。患者入院后疼痛加重，NRS评分5分，临床药师建议口服羟考酮止痛符合首选无创用药原则。药师经过疼痛评估及剂量滴定，根据患者疼痛变化，先后两次建议调整羟考酮剂量，符合NCCN指南按阶梯治疗原则。患者在院期间，由护士按时发药并监督服用，符合按时给药原则。长期口服羟考酮，容易便秘，根据NCCN成人癌痛临床实践指南及相关文献[5,6]，临床药师做了预防及处置措施建议，即口服乳果糖预防，开塞露缓泻剂处理便秘，符合注意具体细节的原则。

第9天，临床药师考虑患者左肩、肘、腕放射性点状针刺样疼痛，为神经病理性疼痛，患者疼痛性质已转变为难治性疼痛。建议联合普瑞巴林治疗。患者症状明显缓解，表明药师思路正确，符合个体化用药治疗原则。

第15天，患者肠梗阻合并急腹症。药师及时提醒医生此为羟考酮禁忌证，更换为等效芬太尼透皮贴8.4mg镇痛，符合首选无创用药原则。期间有1次暴发痛，医师予以地佐辛10mg肌内注射，暴发痛虽有缓解。但地佐辛与吗啡之间无明确剂量换算关系，其不良反应及安全性与吗啡之间的比较尚缺乏高级别的证据[7]。且地佐辛是阿片受体拮抗-激动剂，在一定程度上对阿片受体有拮抗作用，而患者的芬太尼透皮贴为阿片μ受体激动剂，地佐辛可能会减弱阿片受体激动剂的镇痛作用，此类研究也有文献报道[8]。此外，使用地佐辛不便于后期剂量调整，因此，临床药师不建议癌痛患者使用地佐辛，符合个体化治疗原则。

第18天，患者不全性肠梗阻解除，急腹症有改善，因芬太尼透皮贴药物释放不完全，释药受外界干扰因素多（如皮肤光洁度、温度、水分等），临床药师建议转口服药止疼。患者后期情绪抑郁轻生，睡眠不佳，药师考虑是阿片类药物引起的神经系统反应。建议阿米替林片联合地西泮片治疗以改善情绪及睡眠，效果佳。但药师提醒，地西泮片为苯二氮䓬类药物，与羟考酮缓释片存在药物相互作用，两者合用可相互增效，使镇静和镇痛作用加强，甚至导致中枢抑制和呼吸抑制。因此建议监测患者生命体征，关注呼吸等，做好相应防范措施。体现了临床药师注意具体细节，为患者用药安全提供了保障，也减轻了医生的工作负担。经过临床药师建议后的止疼治疗方案，患者疼痛控制稳定，继续出院口服药物治疗，并定期门诊随访。

4 总结

胰腺癌的侵袭力、转移力很强，尤其是神经浸润较其他肿瘤高。40%～80%的晚期胰腺癌患者均以腹痛为第一症状，几乎所有患者临终前均遭受着难以承受的腹痛折磨。因此，疼痛治疗应予以重视，有效控制疼痛才能最大程度改善患者生活质量。而止痛不仅是改善症状，还应考虑疼痛性质，针对患者情况制定个体化用药方案，有助于提高患者治疗效果及依从性。临床药师的参与，能提高医师对疼痛治疗的重视，减轻其医疗负担。且药师重视患者用药诉求并及时分析总结，不仅能提高患者治疗依从性及临床认可度，还能极大程度保障患者用药安全性和有效性，具有积极的意义。