门脉性肺动脉高压1例

赵 鑫，崔文静，苑克丽，徐 红*

(吉林大学第一医院 1.内镜中心;2.麻醉科,吉林 长春130021)

门脉性肺动脉高压(POPH)是在各种肝内外原因如肝硬化、门静脉栓塞、硬化性胆管炎等引起的门静脉高压基础上，出现肺动脉高压的一种临床疾病[1]。其相对少见，起病隐匿，涉及多个学科，尚未引起临床上的重视，易误诊、漏诊。现笔者将本院收治的1例POPH患者临床资料收集整理，报道如下。

1 病例简介

患者，男，48岁，因间断晕厥伴意识丧失1个月入院。该患于1个月前行走途中突发晕厥，伴意识丧失，无大小便失禁，无口吐白沫，持续约2-3分钟后自行清醒，未诊断未治疗。此后上述症状间断出现，今晨行走途中再发，并伴有四肢抽搐、大汗、胸闷、气短，为求治疗就诊于我院，病程中无咳嗽咳痰，无胸痛咯血、无低热盗汗等。既往：肝炎肝硬化病史7年；曾因消化道出血分别于2010年、2014年行食管胃静脉曲张套扎术，有输血史。吸烟史30年，15支/天，饮酒史30余年，自述8两/日。查体：体温37.7℃，脉搏87次/分，呼吸18次/分，血压121/80 mmHg，全身皮肤、巩膜黄染。可见肝掌、蜘蛛痣；浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛及无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。入院查血气分析(室内空气)：pH7.52，PCO226 mmHg，PO280 mmHg。D-二聚体2 910 ng/ml。血常规：白细胞2.80×109/L，血红蛋白128 g/L，血小板65×109/L。肝功：门冬氨酸氨基转移酶108.1 U/L，γ-谷氨酰转肽酶86.4 U/L，胆碱脂酶2 636 U/L，总蛋白50.1 g/L，白蛋白22.1 g/L，总胆红素128.7 μmol/L，直接胆红素66.8 μmol/L，间接胆红素61.9 μmol/L。自身免疫系列、外科综合未见异常。心脏彩超：右房、右室增大(右房48 mm×56 mm，右室35 mm)，肺动脉增宽，三尖瓣最大返流速度：497 cm/s，间接估测肺动脉收缩压98 mmHg。磁共振肝脾平扫+三期增强：肝硬化、脾大、少许腹水，门脉高压伴侧枝循环开放。心电图、脑彩、颈彩、双下肢深静脉彩超、肺动脉CTA、直立倾斜试验未见异常，颈椎双斜位提示颈3-7椎体骨质增生，项韧带钙化。综上所述诊断为：(1)晕厥，门脉性肺动脉高压，心脏扩大，心功能Ⅲ级。(2)肝硬化，门静脉高压。入院后给予吸氧、保肝、利尿等治疗，患者未再出现晕厥。患者因经济原因拒绝肝移植等进一步治疗，随访半年未再出现晕厥。

2 讨论

患者以晕厥为主要症状。在排除肺栓塞、心律失常、冠脉缺血、脑源性、低血糖、贫血、直立性及神经介导的反射性晕厥之后，根据患者心脏彩超结果，考虑由于肺动脉压增高，心排出量减少，脑组织供血突然减少而导致晕厥。又进一步除外自身免疫疾病、感染、药物等所致肺动脉高压之后，结合患者长期肝硬化、门脉高压病史，磁共振提示门脉高压伴侧枝循环开放，最终诊断为门脉性肺动脉高压。

POPH是门脉高压的一种并发症。其诊断标准为：(1)除外其他原因所致肺动脉高压；(2)存在门静脉高压，伴或不伴肝脏疾病；(3)多普勒超声心动图估测肺动脉收缩压大于50 mmHg。心导管检查血流动力学参数：静息时平均肺动脉压力(mPAP)>25 mmHg，运动时>30 mmHg；平均肺毛细血管楔压<15 mmHg，肺血管阻力>240 dyn/s/m-5。根据mPAP分为轻度：25-35 mmHg；中度：35—45 mmHg；重度>45 mmHg。

POPH在门脉高压患者中估计有2%-5%的发病率，在评估肝移植手术的患者中有4%-6%的发病率[2]。由于POPH的发病率低及相关动物模型的缺乏，其具体发病机制尚未完全清楚，可能机制如下：(1)高动力循环状态、血管活性物质失衡：由于门静脉高压及肝脏灭活能力的下降，内脏高动力循环使肺血流量持续增加，缩血管物质如内皮素-1，血栓素，白介素-1，白介素-6等比例升高或失衡使肺血管收缩，导致肺血管阻力增加，内皮细胞损伤及增生。(2)原位血栓的形成：在过去，来源于静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉被假定为POPH的病因。然而在缺乏血栓来源病人的肺血管中发现了原位血栓的存在。另外，血栓素作为血小板激活剂，可以诱导血小板聚集和小血管血栓性闭塞，在一例病例报道中已经被认为是POPH的起因。因此，原位血栓形成可能导致POPH进展[3]。(4)其他因素：少数研究表明遗传因素、自身免疫性肝病、女性性别等因素也可能导致严重POPH。POPH在病理上与特发性肺动脉高压不能鉴别。

POPH起病隐匿，早期一般无明显症状及体征。在疾病进展阶段，可出现晕厥、胸痛、乏力、端坐呼吸等右心衰竭症状，其中劳力性呼吸困难是最常见的症状，约占80%的主诉。在体格检查中：心脏听诊可闻及P2亢进，三尖瓣和肺动脉瓣区反流性杂音以及肝功能失代偿体征。心电图、胸片、多层螺旋CT可以提示肺动脉高压。超声心动图检查是检测POPH最实用的方法，通过三尖瓣返流的压力阶差可以估测肺动脉压，敏感性是100%，特异性是82%。但应注意的是[4]，其缺陷是不能区别引起肺动脉压力增高的原因是肺血管病变还是肝硬化高容量、高动力循环状态。后者引起的肺动脉收缩压仅轻度增高，一般不超过50 mmHg。肺动脉收缩压大于50 mmHg应进一步行右心导管检查。右心导管(RHC)检查是确诊POPH的金标准，可直接测量右室及肺动脉平均压，鉴于右心导管检查为有创性操作，目前国内尚未广泛开展。

未经治疗的POPH可以导致右心衰竭和临床死亡。POPH患者在不同研究中的生存率不一样。有研究表明[5]其1，3，5年总体生存率分别为88%、75%和68%。另一项研究表明[6]诊断后未经治疗的POPH 5年生存率为14%，其死亡率与门脉高压的严重程度、肝病病因、肝功能Child-pugh分级无相关性。

POPH的治疗目标是缓解症状，提高生存率，促进肝移植的成功。轻度POPH一般无症状和体征，无需特别治疗，定期复查超声心动图即可。重度POPH预后较差，应给予积极治疗[7]。目前POPH尚无特异性治疗方法。由于POPH和其他类型肺动脉高压患者的组织病理和临床相似之处，其治疗亦有相似之处，包括氧气疗法,使用利尿剂降低心脏前负荷、NO、前列环素、内皮素受体拮抗剂和磷酸二酯酶-5抑制剂等。其差别在于：口服抗凝剂增加了POPH患者消化道出血的风险；钙通道阻滞剂可以造成内脏血管舒张，加重门静脉高压，POPH患者应谨慎使用。原位肝移植是目前唯一有效的治疗方法,可明显降低肺动脉收缩压，移植术后5年生存率为56%[6]。因中重度POPH明显增加肝移植围手术期发病率及死亡率，现推荐平均肺动脉压控制在35 mmHg以下进行肝移植。肝肺联合移植对于难治性POPH可能是一个治疗选择[8]。

门脉性肺动脉高压是门脉高压的一种少见并发症，其起病隐匿，预后差，应当引起心血管科及消化科医师的重视。当门脉高压患者出现胸闷、气短，除了胸腔积液、肝肺综合征，还应想到门脉性肺动脉高压的可能。另外，在寻找肺动脉高压病因的过程中，也应该考虑到门静脉高压这个因素，以减少漏诊及误诊。

参考文献：

[1]侯梦凌,刘 玲,彭道泉,等.门脉性肺动脉高压并反复晕厥1例及文献复习[J].中南大学学报(医学版),2015,40(10):1161.

[2]Ramsay M.Portopulmonary Hypertension and Hepatopulmonary Syndrome[J].Lancet,2004,363(9419):1461.

[3]Lv Y,Han G,Fan D.Portopulmonary hypertension[J].Scand J Gastroenterol,2016,48(4):1.

[4]张伟华,陆慰萱.门脉高压相关性肺动脉高压3例报告[J].中国医师进修杂志,2007,30(1):71.

[5]Le P J,Souza R,Herve P,et al.Portopulmonary hypertension:survival and prognostic factors[J].American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine,2008,178(6):637.

[6]Swanson K L,Wiesner R H,Nyberg S L,et al.Survival in portopulmonary hypertension:Mayo Clinic experience categorized by treatment subgroups[J].Am J Transplant,2008,8(11):2445.

[7]蔡均均,韩 涛.门脉性肺动脉高压的诊断与治疗进展[J].实用肝脏病杂志,2014(2):214.

[8]Pirenne J,Verleden G,Nevens F,et al.Combined liver and (heart-)lung transplantation in liver transplant candidates with refractory portopulmonary hypertension[J].Transplantation,2002,73(1):140.