“双眼视盘新生血管1例”病例评析

王文吉

作者报道了1例梅毒性葡萄膜炎伴发双眼视盘新生血管病例。从病史采集及检查项目看，作者做了较全面且有序的葡萄膜炎病因探讨，并排除了文献报道可引发视盘新生血管的葡萄膜炎，如Behcet病、肉样瘤、多发性硬化等，值得赞赏。如要做点评，提出以下几点供参考。①荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)上未见视网膜缺血区，故认为视盘新生血管源于葡萄膜炎症，但本例未做广角FFA，不能完全排除周边部视网膜有无缺血，如后极与周边确实都无缺血，那么视盘新生血管就可能与炎症相关。Sanisio等[1]报道葡萄膜炎伴视盘新生血管，FFA上未见缺血，考虑新生血管由炎症引起。不过那时广角FFA 尚未问世，很难排除周边视网膜是否存在缺血；如有缺血，则可能仍与缺血相关。②视盘新生血管如果确由炎症引发，又当如何治疗？首先本病例患有梅毒性葡萄膜炎，首选治疗应是青霉素驱梅。文献上曾报道视盘玻璃膜疣所致的视盘新生血管经全视网膜光凝后，新生血管完全消退[2]。对Vogt-小柳-原田综合征(Vogt-Koyanagi-Harada syndrome, VKH综合征)及葡萄膜炎导致的视盘新生血管，经全身口服或眼周注射糖皮质激素(简称激素)治疗后，视盘新生血管也隐退[1，3]。Tugal-Tutkun等[4]报道Behcet病所致的视盘新生血管，他们将FFA上显示视网膜血管呈弥漫性渗漏的归类为炎症，显示无灌注的则为缺血；对前者用激素及免疫抑制剂进行抗炎治疗，后者用全视网膜激光光凝，结果显示都仅有部分病例视盘新生血管消退；最后用了生物制剂干扰素2α后，全部病例新生血管消失。这些经验可供我们参考。本例梅毒性葡萄膜炎经驱梅治疗后，视盘新生血管是否也随之隐退，尚待观察。在情况不明之前，进行长期及定期的随访是必要的。如新生血管持续存在，则要考虑进一步措施。因新生血管可致反复性玻璃体积血，甚至发生增殖牵拉性视网膜脱离。此时的治疗可考虑全视网膜光凝，激素球周注射或抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)玻璃体注射[5]。如经驱梅治疗后，眼部症状、体征及梅毒血清反应均无好转，可能还需进行再一次的驱梅治疗。因患者人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency viruses，HIV)阳性，梅毒伴有HIV 阳性者对治疗的反应差。③患者不仅梅毒血清抗体阳性，HIV亦呈阳性反应。通过同样的性感染途径传播，梅毒常与获得性免疫缺陷综合征并存。梅毒性葡萄膜炎伴HIV阳性者，不仅葡萄膜炎更严重，而且常伴神经梅毒，治疗也更困难，其对药物的反应要比HIV 阴性者差，且葡萄膜炎易有复发[6]，这些都应引起我们高度警觉。在治疗方法上，应当按神经梅毒治疗方案给予青霉素静脉注射。

参考文献

[1] Sanisio SR, Lowder CY, Kaiser PK, et al, Corticosteroids therapy for optic disc neovascularization secondary to chronic uveitis[J]. Am J Ophthalmol, 2000,130(6):724-731.

[2] Dinakaran S, Talbet JF, Optic disc drusen associated with neovascularization of optic disc[J]. Eye, 2005,19(7):816-818.

[3] To KW,Nadel AJ, Brockhurst RJ, Optic disc neovascularization in association with Vogt-Koyanagt-Harada syndrome[J]. Arch Ophthalmol, 1990,108(7): 918-919.

[4] Tugal-Tutkun I, Onal S, Altan-Yaycioqlu R, et al. Neovascularization of the optic disc in Behcet’s disease[J].Jpn J Ophthalmol, 2006,50(3):256-265.

[5] Saatic AO, Selver OB.Single intravitreal ranibizumab injection of optic disc neovascularization due to possibly traumatic,direct carotid cavernous fistula[J]. Clin Exp Optom, 2004,97(1):90-93.

[6] Aldave AJ, King JA,Cunninngham ET Jr.Ocular syphilis[J].Curr Opin Ophthalmol,2001,12(6):433-441.