合并真性晶状体囊膜剥脱的白内障患者手术技巧探讨

张睿 宋洪元 孙伟峰 沈旎 崔骁 仲明 沈炜

真性晶状体囊膜剥脱比较少见，国内外报道过的仅数十例，其发病机制尚不完全清楚。与该病相关的危险因素主要有热暴露、红外线暴露等，经常发生于吹玻璃的工人，也包括眼部炎症、外伤、老年患者等，仍有大量患者是特发性的[1-5]。高龄和长期热暴露等患者也多合并白内障，而真性晶状体囊膜剥脱的患者多存在双环征及悬韧带的异常[6]，这就大大增加了白内障手术的风险。其主要的并发症包括撕囊时可能发生偏位以及青光眼等[7-9]。已有大量学者[9-11]进行过该类患者的白内障手术治疗，大部分患者都可以顺利进行。本文报道了7例(12眼)合并真性晶状体囊膜剥脱的白内障患者，对其术前、术后1周、术后1个月的视力、眼压等指标进行随访分析，旨在对临床工作提供一些建议。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2014年6月～2016年12月在我科就诊的合并真性晶状体囊膜剥脱的白内障患者7例(12眼)，其中男性4例、女性3例；平均年龄为(81.14±0.90)岁。真性囊膜剥脱主要可通过临床体征诊断，裂隙灯仔细检查前囊膜时可发现其出现板层分离，剥脱早期(1期及2期)尚贴附于前囊膜，中晚期(3期及4期)可查见一端剥离后如卷曲的剥膜漂浮在前房中，根据这些临床体征即可诊断[1]。辅助检查也可协助诊断，除取前囊膜制成标本后在显微镜及透射电子显微镜下见到前囊膜出现空泡、裂痕或者典型的板层剥离可以确诊外[4]，使用超声显微镜(optical coherence tomography，UBM)[10]及眼前节光学相关断层扫描(ultrasound biomicroscopy，OCT)[8]见到其典型病例改变亦为无创且精准的诊断方法。本次所有入组患者列入标准为利用裂隙灯散瞳检查时发现晶状体前囊膜出现板层分离，可观察到透明卷曲的膜状物，一侧与晶状体前囊膜相贴，另一侧游离缘漂浮于前房内(图1)。同时仔细观察悬韧带的情况，无明显悬韧带松弛、离断以及表面色素沉着等体征。所有入组患者均完成了房角镜检查(未发现灰白色脱屑样物质，排除剥脱综合征)；裂隙灯显微镜对眼前节以及眼后节检查(未发现虹膜或晶状体表面有脱色素物质存在，后极部无黄斑水肿等异常改变)；UBM检查明确发现漂浮在前房内剥脱膜状物(图2)。排除因素包括眼部外伤、炎症(葡萄膜炎等)、眼底疾患(如年龄相关性黄斑变性、眼底出血等)。其中第1例男性患者房角镜检查示：右眼颞侧房角前粘连，少量咖啡色色素沉积，其余各象限房角开放，左眼各象限房角均开放，伴少量咖啡色色素沉积。双眼UBM检查见图3。其余患者双眼UBM检查未见晶状体表面及房角处灰白色脱屑样物质沉着及房角粘连关闭等异常。其中第4例女性患者右眼合并有原发性闭角型青光眼。第1例男性患者为退休汽修工人，有长期烹饪史(热损伤)，否认眼部外伤、眼部炎症等病史；另外1例女性患者追问病史发现其于50年前曾在啤酒厂工作，有高温蒸汽接触史20年。其余患者均否认高温接触史。7例患者平均年龄超过80岁(81.14±0.90)，考虑真性晶状体囊膜剥脱的发生与年龄增长也有关，已经有大量文献报道[5-6,12]。

图1. 真性晶状体囊膜剥脱，箭头所指为漂浮在前房中的剥脱前囊膜，

A为右眼，B为左眼

图2. 白色箭头为晶状体的前囊膜，绿色箭头为漂浮在前房内的剥脱的前囊膜，A为1例男性患者，B、C为另一位女性患者，B为在暗环境下瞳孔散大时的剥脱囊膜状态，C为在亮环境下瞳孔缩小时的剥脱囊膜状态

图3. 右眼颞侧房角粘连，其余象限房角均开放

1.2 方法 合并真性晶状体囊膜剥脱的白内障患者共7例(12眼)，将其中漂浮较高并且较薄的剥脱前囊膜患者归为A组，共3例(6眼)、剥脱范围较小的4例(6眼)为B组；同时选取4例(6眼)常规白内障患者为C组，平均年龄也均超过80岁，平均(81.25±1.50)岁。3组均排除眼部炎症、外伤等因素。3组患者入院后常规进行白内障术前检查，排除手术禁忌证后行手术治疗。3组患者均采用聚维酮碘原液消毒术区皮肤及聚维酮碘稀释液进行结膜囊冲洗，麻醉方式为表面麻醉。手术方式为白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术，其中1例女性患者(B组)因合并闭角型青光眼，术中联合巩膜咬切术。术者为一位白内障手术经验丰富的医师。其中A组患者术中注入少量黏弹剂保护角膜内皮后发现剥脱的囊膜仍然漂浮在前房，采用2次撕囊技术，将漂浮于前房内的囊膜撕除后发现前囊仍完整，再按照常规连续环形撕囊，水分离及水分层，超声乳化晶状体核后吸除皮质，植入PMMA材料的非球面人工晶体，手术顺利。B组患者撕囊时先将黏弹剂注入前房，发现剥脱在前房的囊膜消失，直接采用连续环形撕囊技术，其余手术步骤相同，术中、术后无并发症。C组手术步骤等同于B组，即注入黏弹剂后常规连续环形撕囊，术中、术后无并发症。其中第4例女性患者(B组)合并有原发性闭角型青光眼，入院后予降眼压药物治疗后，患者眼压降至正常值范围。行白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入及巩膜咬切术，术中注入黏弹剂后发现漂浮的囊膜消失，再常规手术治疗，手术顺利。

2 结果

2.1 所有病例 在术中均未发现悬韧带松弛、后囊破裂等并发症。术前及术后1 d、1周、1个月的视力(最佳矫正视力LogMar视力)、眼压(非接触眼压)变化情况见表1及表2。

表1 3组患者手术前后最佳矫正视力(LogMar)变化情况

表2 3组患者手术前后眼压(非接触眼压)变化情况(mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 特殊病例 我们对其中第1例男性患者随访时间较长，该患者右眼视力在1年后达到0.1(LogMar视力)，人工晶体位置良好(图4)，左眼剥脱的晶状体前囊膜较1年前范围明显扩大(图5)。对各组患者术后视力及眼压情况进行计量资料统计，3组患者采用单因素方差分析，3组患者差异无统计学意义(P>0.05)。对于合并真性晶状体囊膜剥脱的白内障患者，术中发现2次撕囊技术以及注入黏弹剂再进行连续环形撕囊。同常规连续环形撕囊比较，2种手术方法均较好，差异无统计学意义。术中、术后均未出现任何并发症。

图4. 术后1年患者眼部情况，人工晶状体位于囊袋内

图5. A为1年前，B为1年后(剥脱囊膜的范围有扩大)

3 讨论

临床上真性晶状体囊膜剥脱较罕见，且不易发现。与该病相关危险因素主要有热暴露、红外线暴露等。长期有热损伤的患者考虑该类患者虹膜吸收热量，从而导致晶状体前囊膜的剥脱，这也很好解释了为什么晶状体前囊膜的剥脱更多开始于虹膜的后面而不是直接暴露于热源的瞳孔中央[8，13]。与剥脱综合征(假性晶状体囊膜剥脱)很难鉴别。假性剥脱在裂隙灯下表现为灰白色碎屑物沉积在晶状体、虹膜隐窝、瞳孔缘、角膜内皮、前房角、晶状体悬韧带和睫状体,并且假性剥脱常伴发青光眼,而真性晶状体囊膜剥脱多伴白内障但少有青光眼。真性晶状体囊膜剥脱首次区别于剥脱综合征是在1953年，被 Dvorak-Theobald[14]报道。也有文献[15-16]报道了2种疾病合并发生于同一只眼。一般散瞳检查可将二者区分，7例患者术前均发现存在晶状体囊膜剥脱，患者扩瞳及房角镜、UBM检查均未发现白色碎屑样物质；这在白内障术前发现尤其重要，若忽视或不能认出有可能在撕囊时引起术中并发症，UBM和前节OCT的使用可以帮助发现真性晶状体囊膜剥脱的存在[10]。对于真性晶状体囊膜剥脱，可以对剥脱的前囊膜进行电镜或光镜的观察，这样更易明确诊断[1]。但是本次收集的病例并未进行电镜或光镜检查，若能完善会更具有临床诊断意义。

真性晶状体囊膜剥脱可合并开角型或闭角型青光眼的发生[7-10，13，17-18]。其中第1例男性患者术前右眼眼压偏高(右眼30.6 mmHg)，扩瞳后发现眼压恢复正常(右眼18.5 mmHg)，而且白内障术后眼压正常(术后第1天右眼眼压12.5 mmHg)，考虑该患者眼压升高主要由瞳孔阻滞引起。该患者术前房角镜检查发现右眼颞侧房角有粘连(但无白色碎屑样物质)。该患者眼压升高的原因，也可能属于原发性前房角关闭(PAC)。瞳孔阻滞被认为是大多数PAC病例中最为关键的发病机制[19]，这也能很好解释扩瞳后眼压可恢复正常。术中黏弹剂较好地分离房角，人工晶状体厚度较晶状体薄、前房加深等因素也很好地解决了瞳孔阻滞问题。术后右眼眼压在正常范围，1年内随访期间眼压一直处于正常范围。也有报道称真性晶状体囊膜剥脱及原发性闭角型青光眼可以同时发生[10，20](我们报道的第4例女性患者为此种情况)，但是发病关系至今尚未阐明[21]；真性晶状体囊膜剥脱的患者可合并慢性闭角型青光眼，部分患者行白内障术前已行虹膜周切激光治疗，这也不失为一种术前控制眼压的办法[10]。当然，可以同我们报道的第4例女性患者(B组)在行白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术的同时行巩膜咬切术，根据术后随访结果，也是术后控制眼压的一种推荐方法。

根据对第1例男性患者的1年随访结果可发现，随着年龄的增长，晶状体囊膜剥脱的范围逐渐增大(图4)。因患者年龄较大，已退休在家，我们考虑剥脱范围扩大的原因主要和年龄有关。

对于合并真性晶状体囊膜剥脱的白内障患者，因为前囊膜的异常构造、双环征的出现，连续环形撕囊最为关键。而且悬韧带的情况、囊膜的力量是否能够承受白内障超声乳化的过程都需要通过手术验证。真性晶状体囊膜剥脱患者，其剥脱的囊膜尚未与前囊膜完全分离，术中直接撕囊时，可能会使表层漂浮的囊膜从深层分离，从而向周边放射状裂开，影响撕囊的完整性，并且有可能发生难以处理的术中并发症[22]。有些术者采用台盼蓝染色法或吲哚菁绿染色法撕囊，以免发生并发症[23-24]。有报道称若术者术前发现白内障患者存在晶状体囊膜剥脱，术中精细操作，撕囊时也可以不使用台盼蓝染色，并未出现手术并发症[25]。也有报道称前房内注入黏弹剂后飘动的剥脱囊膜消失，连续环形撕囊时与常规白内障无异，超声乳化过程中发现晶状体囊膜张力也正常[26]。本次报道的B组患者也采用了此种方式(等同于我们常规的连续环形撕囊步骤即C组)，发现术中、术后无并发症，手术顺利。对于A组患者，术者采用的是2次撕囊技术，也曾有文献[27]报道。该患者前囊膜分成2层，首先用撕囊镊夹出游离的剥脱囊膜，注意使用此类撕囊手法时，撕除的漂浮于前房的囊膜一定较薄且漂浮较高，撕除后发现前囊膜仍然完整，然后再常规行连续环形撕囊，此后手术步骤类似一般白内障手术。术中发现悬韧带情况良好，囊膜张力正常。通过此次手术，我们认为合并真性晶状体囊膜剥脱的白内障手术并不复杂，已有学者进行过一系列该类患者的手术，得出相同的结论[9-11]。如果剥脱的前囊膜范围较小且漂浮较低，注入黏弹剂后剥脱的前囊膜消失，可以直接采用连续环形撕囊技术；若剥脱的前囊膜较薄且漂浮较高，那就可以采用2次撕囊技术。当然，对于剥脱不明显，术者不能明确是否存在真性剥脱时，采用台盼蓝染色或吲哚菁绿染色不失为一种好方法[23-24]。此次报道中的2种手术方式安全性均较好，而且相对于台盼蓝或吲哚菁绿染色法简单，减少了手术步骤。

对于真性晶体囊膜剥脱患者，首先要认识此类疾病，小瞳孔下较难观察，术者仔细查看前房时方发现，扩瞳后更易观察。若欲行白内障手术，应详细检查眼部情况，特别是前囊膜，采用2次撕囊技术及注入粘弹剂后连续环形撕囊技术的手术安全性均较高，可以很好地防止并发症的发生。希望这2种手术方式可以为临床工作者提供一些建议。

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