规范斜视临床治疗——解读2017年版眼科临床指南(PPP)内斜视和外斜视更新要点

赵晨

2017年4月美国眼科学会眼科临床指南(Preferred Practice Pattern, PPP)编委会对2012年版PPP内斜视和外斜视分册内容进行了重新审定和讨论，于同年9月出版了最新2017年版的PPP内斜视和外斜视分册。PPP作为被国际认可的权威临床治疗标准，不定期会对上一版以来新发表的高质量文献和临床研究结果进行检索，并及时反映和更新旧版内容，与时俱进，推陈出新，将最新的研究成果用于指导临床诊疗，规范临床诊疗行为，为减少医师行医风险，造福广大患者提供了保障。

2017年版(简称新版)PPP内斜视和外斜视分册是自2007年第1版，2012年第2版之后的第2次更新。与2012年版(简称旧版)相比，2017年版仅做了少量小幅修改。为便于读者快速把握新版PPP更新的内容，在临床诊疗中加以实践，本文将从“斜视诊疗的主要发现和建议的更新”、“内斜视中的更新”和“外斜视中的更新”3方面加以简述。

1 斜视诊疗的主要发现和建议的更新

1)新版中增加了“双眼外直肌后退和单眼的退-截手术均可作为间歇性外斜视首次手术治疗的合理方案”。新增加的证据为2017年儿童眼病研究小组(Pediatric Eye Disease Investigator Group， PEDIG)的研究。该研究报道了197例3～11岁基本型间歇性外斜视患儿随机入组，分别采用双眼外直肌后退或单眼的内外直肌退-截手术方式，观察术后6个月和3年时“不理想的手术结果”(定义为以下一种：①远或近距离外斜视≥10 PD；②持续6 PD及以上的内斜视；③≥2行立体视丧失)的累积概率在2组之间差异无统计学意义，分别为46%(双眼外直肌后退组)和37%(单眼内外直肌退-截手术组)[1]。

2)新版中将“患有间歇性外斜视和很好融合控制的幼儿可以不手术而随访”解释为“因为恶化成恒定性外斜视或立体视下降的比例低”。新增加的证据为，在间歇性外斜视自然病史的研究中发现，2个平行的随机临床研究显示，随访半年时，12～35月龄组和3～11岁组，仅有4.6%和6.1%的患儿显示外斜视进展[2-3]。

3)新版中强调“同时棱镜联合遮盖试验测量显性斜视度；而棱镜联合交替遮盖，测量所有斜视度；两者均是重要的双眼视检测的内容，均可以帮助眼科医师决定治疗和手术的指征”。

4)新版将“集合不足可以发生在儿童和成人，近距离用眼如阅读时的症状常常可以通过聚散训练加以改善”列为斜视诊疗的主要发现和建议。

5)新版中将原旧版中“婴儿型内斜视和外斜视与发生弱视的危险增加相关联”，“在患有外斜视和高调节性集合/调节(AC/A)的患者中，由于在术后会发生连续性内斜视、复视，采用眼镜治疗通常要好于手术治疗”以及“外斜视手术后持续性内斜视可能将患者置于发生弱视、复视和丧失立体视的危险中”这3条从斜视诊疗的主要发现和建议一栏中删除。

2 内斜视中的更新

1)更新并增加了新的斜视流行病学调查文献，将旧版中斜视的患病率1%～6%调整为新版的0.8%～6.8%。

2)在斜视的危险因素中，新增的文献研究表明，极低体重(<2 000 g)显著增加斜视的风险，而与胎龄无明显联系[4]。

3)检查中增加用焦度计确定患儿矫正眼镜的度数，并且在有矫正眼镜的时候，需要测量戴镜时的斜视度。在某些情况下同时需测量不戴镜时的斜视度。在知觉检查中增加正视位评估，包括Bagolini线状镜、后像试验和同视机检查。

4)新版中将视力评估、注视类型和视野检查的内容放入PPP儿童眼病评估分册中供参考，不在本册中加以呈现。

5)指出“在现阶段，没有一种安全、可以快速起效和恢复，又能提供足够睫状肌麻痹以及无局部和系统副作用的睫状肌麻痹药物”，将睫状肌麻痹药物的详细内容放入PPP儿童眼病评估分册中。

6)在内斜视治疗中，新版将婴儿和幼儿屈光矫正指南一表从旧版中删除，纳入PPP儿童眼病评估分册中。在用双焦点眼镜治疗高AC/A内斜视中指出，对于这一类型患者，双焦点眼镜可能并不能改善患者的知觉功能[5]。

7)新版在围手术期护理中，特别增加了术前处理和术后处理的内容。在术前处理中，和患者或患者的父母/监护人充分讨论手术的目的、潜在的益处、手术和麻醉的风险。如果患者有对手术产生风险的严重系统性疾病，需要其他专科医师以及麻醉科医师进行麻醉评估。对于儿童患者，有时通过父母或家庭一起参观手术设施，可以帮助缓解他们的紧张情绪。在术后处理中，主要是对术后疼痛、恶心的处置以及预防性抗生素的使用。儿童通常只使用非麻醉的止痛剂。许多手术医师会在术后第1周使用抗生素和激素或其复合制剂，尽管其减少术后感染风险的有效性未被证实。父母也应当被告知术后可能出现的并发症的症状和体征，特别是眶蜂窝织炎、肌肉的滑脱或丢失。

3 外斜视中的更新

1)在外斜视的危险因素中，新版PPP中指出，在一项大样本量的单卵双生子和双卵双生子研究中，发现内斜视与遗传相关，但在外斜视中却未发现如此关联[6]。

2)在治疗的理由中，新版特别强调了外斜视对生活质量的影响。有证据表明外斜视与儿童及其父母的生活质量呈负相关，手术治疗可以对孩子的生活质量产生正面影响，术后患者的生活质量量表中心理和视功能评分更高[7-8]。

3)新版在外斜视的检查中，强调在测量斜视度时要尽可能使用能控制调节的视标来进行检查。记录斜视度测量的方法以及屈光矫正和不矫正时的斜视度。三棱镜联合交替遮盖试验可以测得患者的所有斜视度，用于手术量设计，而同时棱镜联合遮盖试验只测量显性斜视度，在有融合性集合患者中测量的斜视度会变小，具有参考价值。

4)在外斜视的医疗提供者中，划定了医务人员的职责：手术的眼科医师对患者的术前评估和术后护理负有最终的责任。术后护理可以依据患者的病情而定，伦理上可以完全委托给另一个非手术的医疗保健从业者或者共同管理。

4 结语

纵观新版和旧版PPP内斜视和外斜视分册，两者比较，新版的修订主要体现了以下几点：①新版增加了最新大样本、高质量的文献和临床实验数据，具有更高的循证依据，结论更加准确可靠；②对临床工作中容易忽视或者遗漏的地方进行了着重论述；③强调和重视医疗中的伦理、人文关怀以及责任的限定，能帮助减少和预防可能出现的医患纠纷；④对内容进行了合理的精简和归类，部分重叠内容纳入PPP儿童眼病评估分册中。总之，新版PPP为临床斜视医师提供了更加精准和实用性的诊疗指南，充分体现了现代医学近年来的研究成果和发展导向，值得每位从事斜视相关专业临床医师仔细阅读和领会，并付诸临床实践，造福广大患者。

参考文献

[1] Donahue SP, Chandler DL, Holmes JM, et al.Randomized trial comparing bilateral lateral rectus recession versus unilateral recess-resect for basic-type intermittent exotropia[J]. J AAPOS, 2017,21(4):e7-e8.

[2] Mohney BG, Cotter SA, Chandler DL, et al. A Randomized trial comparing part-time patching with observation for intermittent Exotropia in children 12 to 35 months of age[J]. Ophthalmology, 2015,122(8):1718-1725.

[3] Cotter SA, Mohney BG, Chandler DL, et al. A randomized trial comparing part-time patching with observation for children 3 to 10 years of age with intermittent exotropia[J].Ophthalmology, 2014,121(12):2299-2310.

[4] Gulati S, Andrews CA, Apkarian AO, et al. Effect of gestational age and birth weight on the risk of strabismus among premature infants[J]. JAMA Pediatr, 2014,168(9):850-856.

[5] Whitman MC, MacNeill K, Hunter DG. Bifocals fail to improve stereopsis outcomes in high AC/A accommodative esotropia[J]. Ophthalmology, 2016,123(4):690-696.

[6] Sanfilippo PG, Hammond CJ, Staffieri SE, et al. Heritability of strabismus: genetic influence is specific to eso-deviation and independent of refractive error[J]. Twin Res Hum Genet, 2012,15(5):624-630.

[7] Wang X, Gao X, Xiao M, et al. Effectiveness of strabismus surgery on the health-related quality of life assessment of children with intermittent exotropia and their parents: a randomized clinical trial[J]. J AAPOS, 2015,19(4):298-303.

[8] Clarke M, Hogan V, Buck D, et al. An external pilot study to test the feasibility of a randomised controlled trial comparing eye muscle surgery against active monitoring for childhood intermittent exotropia [X(T)][J]. Health Technol Assess, 2015,19(39):1-144.