宫颈残端癌的致病因素研究进展

王俊微,陈俊宇,赵淑华

(吉林大学第二医院 妇产科，吉林 长春130041)

在全世界范围内，每年宫颈癌新发病例约52万例，死亡病例约26万，并且发展中国家的宫颈癌发病率要远高于发达国家，大约90%的死亡病例发生在发展中国家[1]。宫颈残端癌作为宫颈癌的一个少见的特殊类型，长期以来并不被人们所重视。现今，随着要求保留宫颈患者数量的增加，实施子宫次全切除术的频率也逐年上升，作为实施子宫次全切除术主要潜在风险的宫颈残端癌逐渐受到研究者的重视。

1 宫颈残端癌

宫颈残端癌是指于子宫次全切除术后残留的宫颈发生了癌变，其主要临床表现与一般宫颈癌类似，早期多无特异性表现，随着疾病的进展表现为阴道不规则流血或接触性出血、阴道流液、盆腔疼痛等。根据宫颈残端癌诊断距子宫次全切除术的时间，可分为两类：①隐性残端癌(或称并存残端癌)，是指子宫次全切除术后2年内残端宫颈发生的癌变；②真性残端癌，是指子宫次全切除术2年后残端宫颈发生的癌变[2]。陈鲁等报道的60例宫颈残端癌患者中真性残端癌为86.67%，假性残端癌为13.33%[3]。赵婷婷等报道的53例宫颈残端癌患者中，从子宫次全切除术后到诊断宫颈残端癌的中位时间为5年(12天至30年)，其中真性残端癌占64.15%，假性残端癌占35.85%[4]。其病理学分型主要是鳞癌(75%-96%)、腺癌(4%-16.66%)及少部分鳞腺癌(3.33%)[3,5-7]。

宫颈残端癌的发病年龄，国内外报道差异性较大，且国外研究报道的平均年龄(54岁-60岁)较我国报道的平均年龄(44.8-53.7)偏大，但均较一般宫颈癌平均年龄偏大，这可能会导致筛查效率的降低[5,6,8-10]。Andersson等报道其发生率为1-3%，占同期宫颈癌发生的比例为3-9%[5]。Silva等研究表明，在15年的时间里，363例接受治疗的宫颈癌患者有14例(3.85%)是宫颈癌残端癌[11]。虽然我国报道的子宫颈残端癌占同期宫颈癌发生的比例(0.44-0.72%)远低于国外报道,但由于患者子宫体的缺如、盆腔正常解剖结构发生改变、前次手术造成的膀胱、直肠及残端宫颈的粘连、组织纤维化等，手术治疗宫颈残端癌的难度增加，且术中发生副损伤及术后并发症发生的可能性也会增大[2]。关于宫颈残端癌预后的研究尚存在争议，有研究称其预后同于一般宫颈癌，5年生存率为60%-68%[3,12,13]。亦有研究报道其预后差于一般宫颈癌[2]，HellströM等报道宫颈残端腺癌预后差于一般宫颈癌[5,6,14]，五年生存率为32.9%。该病起病隐匿，早期无明显症状，极易被忽略，一旦有所察觉，疾病已进展到中晚期，大部分研究都认为，晚期宫颈残端癌的预后差于一般宫颈癌[2,5]。故研究宫颈残端癌的致病因素及预防措施成为临床上的重要工作之一。

2 宫颈残端癌的致病因素及预防

2.1 子宫次全切除术与宫颈残端癌

子宫次全切除术的主要原因为子宫肌瘤、子宫内膜异位症、胎盘早剥及产后出血等。现今研究普遍认为，与子宫全切除术相比，子宫次全切除术对患者的性功能方面的影响较小，有利于保证患者的身心健康；子宫次全切除术对支持盆底的韧带组织影响较小，能减少全子宫切除术后发生盆腔脏器脱垂的几率[15]；同时也可避免术中损伤膀胱、直肠、输尿管及支配膀胱的神经。

由于以上多种原因，患者多要求保留宫颈，行子宫次全切除术，故临床医生应严格掌握子宫次全切除术的手术适应症：①子宫肌瘤或其他子宫良性疾病如功能性子宫出血、子宫腺肌瘤等，需切除子宫而子宫颈正常的年轻妇女，可保留子宫颈；②子宫颈无严重病变，而患者一般情况欠佳，或有全身严重并发症，不能支持较复杂的全子宫切除术者，或有广泛粘连，行全子宫切除术有困难者；③伴有严重合并症，对手术耐受性差需尽快结束手术的患者。且保留宫颈，日后便有病变的可能性，故于术前应与患者及其家属充分沟通，告知患者保留宫颈的利弊，结合患者病情及患者意愿决定最终是否保留子宫颈。但子宫或宫颈有恶变趋势或已恶变者为子宫次全切除术的禁忌证[16]。严格掌握子宫次全切除术的适应证及禁忌证是既是临床医生的工作职责，也是预防宫颈残端癌的重要手段之一。

为预防宫颈残端恶性肿瘤，在严格掌握子宫次全切除术的手术适应证的前提下，术前必须明确宫颈有无严重病变，进行详细的宫颈常规检查，包括妇科检查、HPV病毒检测、薄层液基细胞学检查，必要时行阴道镜下宫颈组织活检术；术后患者也应定期行宫颈常规检查，术后没有条件进行随访的患者应尽量避免行子宫次全切除术[17]。

2.2 HPV与宫颈残端癌

HPV病毒即人乳头瘤病毒，主要类型为HPV1、2、6、11、16、18、31、33及35型等，其中HPV16和18型长期感染可能与女性宫颈癌的发生有关。HPV对宫颈上皮的感染是宫颈癌进展的一种重要的危险因子，目前已经明确HPV和宫颈癌进行性发展的关系，尤其是高危型HPV与宫颈癌的发生密切相关[18]。临床工作经验提示绝大多数宫颈恶性肿瘤患者的HPV呈阳性。有文章报道考虑机体在长期的HPV感染后已经失去了保护性免疫能力清除病毒，提示宫颈病变的发生趋势[19]。李桂的研究表明，13例宫颈残端癌的患者中有10例(76.92%)呈HPV阳性，这提示HPV感染极有可能是宫颈残端癌发生的重要因素[9]。故患者在行子宫次全切除术前应行宫颈HPV检测及宫颈液基细胞学检查，甚至行阴道镜检查，以确定保留宫颈的安全性。

我国大陆和香港均已经有预防性的疫苗，可以预防HPV16、18、31、33、45、52和58型感染引起的宫颈癌、外阴癌、阴道癌和肛门癌。故患者可行HPV疫苗注射以预防HPV感染导致的进一步病变，但其接种年龄、适用范围及伦理学研究仍存在较大争议，故而嘱咐患者在性生活中进行有效的预防及定期临床早期筛查仍是必要的。杨莉[20]等人的研究表明使用避孕套作为避孕方法的女性HPV的感染率(23.8%)明显低于(P<0.05)采用其他避孕方法的妇女HPV感染率(55.2%)。虽然子宫次全切除术后女性无生育的可能，无需采用避孕措施，但使用避孕套可以明显降低HPV病毒的感染风险，因此，应在子宫次全切除术后的患者中推广使用避孕套。对于HPV病毒阳性的子宫次全切除术后患者，应采取积极的态度，对症治疗，以避免HPV病毒持续侵犯宫颈组织，导致宫颈发生病变。

2.3 不良性生活史与宫颈残端癌

初次性生活的年龄、性伴侣数量、性卫生等多方面因素，均可能与宫颈残端癌的发生密切相关。国内外均发现：初次发生性生活的年龄在18岁之前会增加其患宫颈恶性肿瘤的危险性，这可能与青春期宫颈尚未发育成熟，对致癌因素的抵抗较弱有关[9,21]。随着中国社会经济的高速发展，现代人多个性伴侣的现象十分普遍，导致女性可能反复感染不同的高危型HPV病毒，机体及现有药物难以彻底清除，持续感染导致宫颈进一步病变。故于社会性教育方面应予以重视，特别是对于行子宫次全切除术后的患者，应正确教育女性关于性、性卫生及性传播疾病方面的知识，提倡安全健康的性行为。

2.4 其他因素

在吸烟，环境污染等诸多因素的共同作用下，大多数妇女容易出现抵抗力下降以及内分泌失调等问题，宫颈感染几率随之增大[22]。行子宫次全切术后的患者罹患子宫残端癌的几率也可能因此而增大，但现有研究缺乏此些方面的大样本流行病学研究。

3 总结

宫颈残端癌是一个由多方面因素共同作用导致的疾病，同一般宫颈癌一样甚至更为威胁女性的生命健康，故临床妇科医生应强烈建议行子宫次全切除术的患者定期接受妇科检查，频率以1年1次为最佳，一旦检出早期宫颈疾病，尽早接受诊疗，以避免病变进一步发展。同一般宫颈癌一样，早期宫颈残端癌的诊断也需经“三阶梯”，即：细胞学、阴道镜及组织病理学。其中宫颈组织病理检查为诊断的金标准[23]。在宫颈癌发病率居高不下的今天，随着要求保留宫颈的患者数量的增多，宫颈残端癌的预防需引起广大妇产科医务工作者的极大重视。

[1]Torre LA,Freddie B,Siegel RL,et al.Global cancer statistics,2012[J].Ca A Cancer Journal for Clinicians，2011,61(2):69.

[2]章文华.宫颈残端癌的诊治[J].肿瘤学杂志，2006,12(5):382.

[3]陈 鲁,夏 婷,羊正炎，等.60例宫颈残端癌预后因素分析[J].中国肿瘤临床，2009(08):192.

[4]赵婷婷,王 晶,于丽波，等.宫颈残端癌53例临床特征及预后分析[J].实用妇产科杂志，2012(11):977.

[5]Hellström AC,Hellman K,Pettersson BF,et al.Carcinoma of the cervical stump:fifty years of experience[J].Oncology Reports，2011,25(6):1651.

[6]Wahba HA,Hend A,El-Hadaad,et al.Survival and Prognostic Factors in Patients with Carcinoma of Cervical Stump[J].Journal of Cancer Therapy，2015,6(6):1008.

[7]Barillot I,Horiot JC,Cuisenier J,et al.Carcinoma of the cervical stump:A review of 213 cases[J].European Journal of Cancer，1993,29(9):1231.

[8]Hannoun-Lévi J-M,Peiffert D,Hoffstetter S,et al.Carcinoma of the cervical stump:retrospective analysis of 77 cases[J].Radiotherapy & Oncology Journal of the European Society for Therapeutic Radiology & Oncology，1997,43(2):147.

[9]李 桂.宫颈残端癌的流行病学及预防分析[J].现代实用医学，2011,23(10):1159.

[10]丁 晖,范 红,吴宜林，等.宫颈残端病变诊治分析[J].现代妇产科进展,2009,18(4):299.

[11]Silva CS,Cardoso CO,Menegaz RA,et al.Cervical stump cancer:a study of 14 cases[J].Archives of Gynecology & Obstetrics，2004,270(2):126.

[12]Petersen LK,Mamsen A,Jakobsen A.Carcinoma of the cervical stump[J].Gynecologic Oncology，1992,46(2):199.

[13]沈 平,戴志琴,陆蔼梅，等.宫颈残端癌25例临床分析[J].实用妇产科杂志，2012,28(12):1073.

[14]Hellstr? AC,Sigurjonson T,Pettersson F.Carcinoma of the cervical stump.The Radiumhemmet series 1959-1987.Treatment and prognosis[J].Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica,2001,80(2):152.

[15]Deffieux X,Huel C,Cosson M,et al.Subtotal hysterectomy:evolving concepts with implications for practice[J].Journal De Gynécologie Obstétrique Et Biologie De La Reproduction，2006,35(1):10.

[16]方小玲,丁依玲,刘凤英.妇产科手术及有创操作常见问题与对策[M].北京：军事医学科学院出版社，2010.

[17]郭科军,何秀琴.子宫颈残端癌16例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,1999(8):487.

[18]Matsukura T,Sugase M.Pitfalls in the epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer using polymerase chain reaction:driver and passenger[J].International Journal of Gynecological Cancer,2008,18(5):1042.

[19]Grabowska AK,Kaufmann AM,Riemer AB.Identification of promiscuous HPV16-derived T helper cell epitopes for therapeutic HPV vaccine design[J].International Journal of Cancer,2015,136(1):212.

[20]杨 莉,莫宝庆.高危型人乳头瘤病毒感染率及相关因素分析[J].中国妇幼保健,2009,24(31):4376.

[21]Velema JP,Ferrera A,Figueroa M,et al.Burning wood in the kitchen increases the risk of cervical neoplasia in HPV-infected women in Honduras[J].International Journal of Cancer Journal International Du Cancer，2002,97(4):536.

[22]姚 卫,赵 勤,冯杏君，等.体检中心对宫颈筛查异常妇女的科学管理[J].浙江中医药大学学报,2013(8):1043.

[23]张惜阴,周佩英,华嘉增.降低宫颈癌发病率及提高诊治质量[J].上海医学,1999,22(6):328.