肺癌少见部位转移1例及文献复习

孔珊珊,李 军,林玉梅

(吉林大学中日联谊医院 血液肿瘤科,吉林 长春130033)

肺癌是世界范围内最常见的癌症死亡原因[1],晚期患者转移部位通常为对侧肺、淋巴结、骨、肾上腺、肝、脑等,但也存在一些罕见部位转移,临床上常被漏诊或忽视。本文报道1例肺癌转移至乳腺的病例,虽肺癌转移至乳腺并非罕见,但肺与乳腺里均存在恶性肿瘤细胞时鉴别存在困难,分子生物学的快速发展为此提供重要的协助诊断作用。

1 临床资料

患者,女,59岁,因无意中发现左侧乳腺及双侧腋窝肿物1周于2015年10月10日入我科就诊。详细追问病史,刺激性干咳半年余,曾于当地诊所静点抗感染药物病情略缓解。腰背部疼痛20天,因考虑类风湿发作未系统诊治。既往健康,无特殊病史,家族中无肿瘤患者。20余年吸烟史。

查体：双侧腋窝可触及肿大淋巴结,最大者位于左侧,约1.0 cm×1.0 cm,质硬,活动度尚可。左侧乳腺约6点可触及一约1.0 cm×0.8 cm肿物,质硬,无压痛,边界欠清,活动度可。右侧腹壁皮下可触及一肿物,约2.0 cm×1.5 cm,质硬,活动度可,无压痛。乳腺彩超示左乳6点距乳头约2.4 cm腺体内可见低回声,大小9.2 mm×7.3 mm,边缘毛糙,内部血流较丰富。胸部CT示右肺中叶占位,大小约3.8 cm×2.0 cm×1.9 cm。左肺多发转移瘤、多个胸椎骨质破坏。此时肺癌乳腺转移或乳腺癌肺转移亦或是两种癌同时存在不明确,进一步行乳腺肿物穿刺活检病理提示浸润性癌,免疫组化：CK7(+),CK20(-),Villin(散+),TTF-1(+),NapsinA(弱+),P120(膜+),E-cad(+),HER-2(2+),Ki67(30﹪+),ER、PR、CATA-3、Mammaglobin、ALK(1A4)、Cadhein17均阴性。免疫标记结果提示来自肺腺癌。右侧腹壁肿物穿刺活检病理示腺癌浸润,CK7(+),CK20(-),Villin(散+),TTF-1(+),NapsinA(+),Ki67(20﹪+),CATA-3、Mammaglobin、CDX-2、Cadhein17均阴性。免疫标记结果仍提示来自于肺。结合病理结果,右肺中叶腺癌Ⅳ期、乳腺转移的诊断可以确定,因EGFR基因检测为野生型,给予[紫杉醇+顺铂]化疗1周期后出院效果欠佳,未再回院,2个月后因呼吸循环衰竭死亡。

2 讨论

乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤首位,晚期可全身广泛转移,但继发性乳腺癌少见。已有报道肺癌、恶性黑色素瘤、肾癌、卵巢癌、甲状腺癌、小肠类癌及结直肠癌等发生乳腺转移[2,3],其发生机制可能是淋巴或血行转移所致。有研究报道,转移性乳腺癌淋巴转移途径可能是由于最初的胸腔种植与胸壁淋巴管受累引流到同侧腋窝淋巴结和逆行扩散到乳腺淋巴系统。原发性乳腺癌与继发性乳腺癌在临床特征、影像学、病理学及免疫组化方面均存在较大差异。本例患者以乳腺肿物为线索进一步发现肺内肿瘤性病变,诊断时已属晚期,初诊极容易考虑为原发性乳腺癌,亦或肺癌和乳腺癌同时存在,组织病理学在诊断疾病中的金标准作用已毋庸置疑。但对于形态不典型的小活检组织标本形态学鉴别有限,此时免疫组化检测对诊断不可或缺。目前肺腺癌临床常用的免疫标志物有NapsinA、TTF-1、CK7和肺泡表面糖蛋白等[5],前2种敏感性和特异性最强,在肺腺癌表达率分别为70%-90%、75%-85%。二者联合检查可提高肺腺癌的诊断准确性[6]。乳腺癌主要表达ER/PR、GATA-3及Mammaglobin等,GATA-3阳性率为47%-100%[5],是乳腺癌的特异性标志物。该患乳腺及腹壁肿物免疫组化均提示TTF-1,NapsinA,CK7阳性,支持肺腺癌诊断。TTF-1阳性、ER阴性,由于少数乳腺癌也可表达TTF-1[7],甚至在转移灶中ER丢失,TTF-1仍阳性[8],故需与原发性乳腺癌鉴别。由于特异性更强的NapsinA阳性,GATA-3阴性,因此肺腺癌乳腺转移诊断明确。

分子病理学是近年来随着分子生物学技术的发展和对恶性肿瘤发病机制的深入认识而发展起来的新兴领域,对恶性肿瘤的临床诊断、预后分层起重要作用,对精准治疗起决定性作用。因此对于由于检测技术的局限性或经形态及免疫组化难于诊断的恶性肿瘤可否通过肿瘤的分子标志物进行诊断和鉴别诊断也不失为一种有效方式。肺癌是研究最广泛和深入的实体恶性肿瘤之一,目前发现肺腺癌主要驱动基因部分在乳腺癌中也有表达,两种肿瘤之间存在交叉[9,10]。对于肺腺癌中最常表达的驱动基因EGFR突变,陆续有报道在乳腺癌中也可检测到[11,12]。近期Assouline P等人[13]报道了2例EGFR突变肺腺癌乳腺转移的患者,肺和乳腺的肿瘤细胞均存在TTF-1阳性和EGFR基因第19外显子缺失。由于相关基因表达存在交叉性,这在一定程度上对原发于肺和乳腺的恶性肿瘤相互转移或是两种肿瘤同时存在的诊断造成一定难度[13,14],故对于病史或原发病灶不清的病例,在诊断时充分利用免疫组化方法结合基因检测做全面评估和综合分析,在原发性肺腺癌和乳腺癌的鉴别尤为重要。

除乳腺转移外,肺癌转移至喉、扁桃体、骨骼肌、甲状腺、牙龈、坐骨直肠窝、阑尾、十二指肠、马尾神经及眼眶等罕见部位均有报道。扁桃体转移十分罕见,但小细胞肺癌是扁桃体转移性肿瘤最常见的病理类型[15],转移的机制存在争议,预后极差。肺癌转移至喉很少被报道,其途径可能是通过血行播散或淋巴管播散[16]。骨骼肌转移最常见的部位是大腿肌、髂腰肌、骶棘肌[17],骨骼肌转移的机制目前尚不清楚,但被广泛接受的是血源性途径。肺癌坐骨直肠窝转移经Nishitha Shetty等人[18]首次报道,免疫组化和EGFR分析诊断对诊治疾病发挥了重要作用。 Takeshi Kusunoki等人[19]报道了一例罕见的肺癌转移至上颌骨的病例,患者晚期肺癌病史,因右鼻翼肿胀1个月就诊,经详细检查及专科会诊后考虑为上颌骨转移导致鼻黏膜肿胀而非转移至鼻腔或鼻窦。牙龈转移鲜有报道,但针对口腔转移性肿瘤而言,肺癌是男性患者最常见的原发灶,其次是肾和皮肤肿瘤转移[20]。转移可能是一个多阶段的过程,经由淋巴或是血行转移[21]。

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