自发性脑出血病人急性期血糖管理的研究进展

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血糖代谢紊乱是自发性脑出血病人在就诊时常见伴随症状之一，既可有明确的糖尿病史，也可是非糖尿病病人由应激因素导致的反应性血糖代谢紊乱[1]。脑出血病人在各种应激条件下常发生糖代谢异常，应激性高血糖是脑出血病人病情危重的标识之一[2]，而血糖过低可能导致神经及脑细胞无法修复的损伤，乃至死亡[3]。因此，对脑出血病人急性期实施规范的血糖管理显得较为重要，故对自发性脑出血病人血糖管理的研究进行综述。

1 血糖代谢紊乱的现状

近年来研究显示，血糖在脑出血急性期升高的发生率为27%～63%[4]，可以客观反映丘脑下部损伤，合并脑干受损的病人糖调节中枢功能发生异常，从而导致糖调节功能紊乱，进而导致血糖升高，而其他部位脑出血病人则多为应激性高血糖，或者导致生长激素、胰高血糖素等的分泌失调进一步使血糖上升[5]。另一方面，由于就诊时间延迟、脑出血量较多、病情更为危重的病人，其激素水平出现异常的概率更高，血清胰岛素浓度显著下降，降低了末梢组织对胰岛素的敏感度，以致葡萄糖有效利用率下降，同时使细胞膜上的葡萄糖转运蛋白功能大幅度降低[6]，从而导致血糖升高。

然而，在脑出血病人治疗过程中，低血糖发生率高达7.32%[7]。随着越来越严格的血糖目标，部分病人在接受胰岛素治疗时出现了低血糖[8]。研究表明，不同神经细胞、组织对低血糖的敏感度不尽相同，大脑皮质和海马区对低血糖高度敏感，小脑组织则对低血糖不敏感[9]。病人因建立人工气道而无法表达主观感觉或者有意识障碍，低血糖的发生不能在临床得到及时的觉察[10]，从而会导致严重的后果。

2 血糖代谢紊乱与预后的关系

研究表明，严重的高血糖和低血糖均明显增加病人的病死率，血糖的代谢水平与病危病人的死亡率呈J型相关[11]。在发生脑血管意外前，血糖水平是判断脑出血严重程度和不良预后的一项独立危险因素[12]，所以糖代谢水平与急性脑出血病人的预后关系密切[13]，特别是脑出血急性期病人血糖增高[14]。在难以及时鉴别临床上尚未确诊的糖尿病及应激性高血糖情况下，血糖变异性[15]已渐渐被重视，它是指血糖代谢水平的波动范围，即峰值与谷值之间变动的非稳定状态。血糖变异性升高提示脑出血病人病情严重、预后不良[6]。

另一方面，严重脑出血病人出现血糖降低也可提示预后不良[16]，潜藏的低血糖临床表现不易被察觉，昏迷病人的低血糖症状更加难以辨别[6]。研究发现，在危重脑出血病人的血糖监控中，应密切注意和重视低血糖，因为低血糖与脑出血病人较低的格拉斯哥评分有显著的相关性[11，17]，所以，广大医务人员更应该避免甚至阻止医源性低血糖。

3 血糖代谢紊乱对预后影响的机制

机体的应激系统会在病人发生脑出血时立即启动[7]，增加肾上腺素分泌量，加快机体代谢的速率，从而使血糖水平增高。动物实验表明，血糖升高可能通过诱导神经细胞对大脑产生有害的影响，增加过氧化物的产生，阻断水通道蛋白4抗体(AQP-4)的产生并且加剧脑水肿细胞的凋亡[18]。同时，脑出血可致脑细胞缺血缺氧，因此，无氧代谢成为葡萄糖提供能量的唯一途径，而后生成大量乳酸，诱发代谢性酸中毒[7]。脑细胞在酸中毒情况下受到损害，使脑血管扩张，导致脑水肿加重，使颅内压升高，这一连锁反应最终致使颅脑损伤[4]。近年来多项研究表明，胰岛素强化治疗较适合既往无糖尿病病史的病人，因为在发生血糖增高的脑出血病人中，有糖尿病病史病人导致预后不良的概率小于无糖尿病病史病人[1，11，17]。

当血糖代谢水平降至病人出现昏迷状态并大于30 s，这时由于低血糖引起的组织坏死则无法规避[9]。研究证实，在强化胰岛素治疗较好控制血糖目标的同时低血糖发生率相应升高[18]。有研究发现，胰岛素泵拥有了低血糖时自动暂停输注功能后，夜间低血糖发生率显著降低[19]。脑出血病人血糖控制的范围应个性化，需要根据病因、个体差异、基础疾病、危重程度去制定不同的管理方案[7]。

4 小 结

脑出血病人需重视其急性期血糖的管理，目前胰岛素控制血糖已在临床广泛应用[20]，然而，强化控制血糖亦存在低血糖风险，目前国内仍无统一的静脉输注胰岛素及血糖监测的标准化方案[7]，临床治疗过程中，医务人员在防治诱发病人血糖代谢紊乱因素的同时，仍需进一步深入研究适合病人血糖管理的方案。