连续性血液净化治疗对严重脓毒症患者血乳酸水平及血流动力学的影响

覃江+郭淋+卢峰

【摘要】目的研究連续性血液净化治疗（CBPT）对严重脓毒症患者血乳酸水平及血流动力学的影响。方法选择2013年9月至2016年12月重症医学科收治的60例严重脓毒症患者，随机分为研究组和对照组各30例。对照组给予常规治疗，研究组在对照组基础上给予连续性血液净化治疗。分别记录和分析两组患者在刚入院时、治疗后6 h、治疗后24 h、治疗后48 h、治疗后72 h的急性生理与慢性健康评分（Acute Physiology，Age and Chronic Health，APACHE Ⅱ评分）和血液乳酸值，记录入院3天后的各项生理指标：心率（Heart rate，HR）、平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）、心脏指数（cardiac index，CI）、全身血管阻力指数（systemic venous resistance index，SVRI）。将两组患者的治疗时间、病死率、1个月内脏器功能正常的天数等情况进行对比。结果两组患者经过治疗后血乳酸水平和APACHE Ⅱ评分均有改善，治疗后24 h、48 h、72 h研究组的血乳酸水平和APACHE Ⅱ评分改善情况优于对照组（P<0.01）。入院时，两组HR、MAP、CI、SVRI比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后72小时，两组CI、HR比治疗前降低（P<001），研究组SVRI高于对照组（P<0.05）。研究组的治疗时间短于对照组（P<0.05），1个月内脏器无障碍天数多于对照组（P<0.05），两组病死率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论连续血液净化结合常规方法治疗严重脓毒症患者，既能改善患者的血流动力学情况，又能加快病情缓解，值得推广。

【关键词】连续性血液净化治疗；严重脓毒症；乳酸水平；血流动力学

中图分类号：R515.3 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.013

【Abstract】ObjectiveTo study the influence of continuous blood purification therapy on blood lactate level and hemodynamics in patients with severe sepsis.Methods60 cases of severe sepsis admitted to ICU from September，2013 to December，2016 were selected and randomly divided into study group and control group，with 30 cases in each group.The control group were given routine treatment，and the study group were given continuous blood purification therapy on the basis of the control group.Then，the APACHE Ⅱ scores（Acute Physiology，Age and Chronic Health） and blood lactate values of the two groups were respectively recorded and analyzed at the time of admission，6 h after treatment，24 h after treatment，48 h after treatment and 72 h after treatment.In addition，the following physiological indexes were recorded 3 days after admission：HR（heart rate），MAP（mean arterial pressure），CI（cardiac index） and SVRI（systemic vascular resistance index）.The treatment time，mortality rate and days of normal visceral function in one month were compared between the two groups.ResultsAfter treatment，APACHEⅡscores and blood lactate values of the two groups improved，and 24 h，48 h and 72 h after treatment，those of the study group improved more significantly than those of the control group（P<0.01）.At the time of admission，difference of HR，MAP，CI and SVRI values was not statistically significant（P>0.05）.72 h after treatment，CI and HR values of both groups reduced compared with those before treatment（P<0.01），and SVRI value of the study group was higher than that of the control group（P<0.05）.The treatment time of the study group was shorter than that of the control group（P<0.05），and days of normal visceral function in one month were more than the control group（P<0.05）.Difference of mortality rate of the two groups was not statistically significant（P>0.05）.ConclusionThe application of continuous blood purification combined with conventional treatment in patients with severe sepsis can not only improve hemodynamics but also accelerate the relief of the disease.Thus，it is worthy of promotion in clinical use.endprint

【Key words】continuous blood purification treatment；severe sepsis；lactic acid level；hemodynamics

近年来，严重脓毒症的发生率日渐增高。本病的主要特点是合并器官功能障碍的脓毒血症，若不经过早期有效的治疗，最终容易发展成为脓毒症休克、多器官功能衰竭，甚至导致死亡[1]。故早期有效的临床治疗和高效的病情评估，是改善病情预后和患者转归的关键。严重脓毒症患者多有不同程度的血乳酸水平升高，主要原因是由于患者全身血液灌注不足，机体发生葡萄糖无氧代谢，引起乳酸升高，故血浆乳酸水平常作为病情评估的一个重要指标[2]。近几年，连续性血液净化已经逐渐运用到严重脓毒症的治疗当中，本研究从连续性血液净化治疗对严重脓毒症患者血乳酸水平及血流动力学的影响方面进行探讨，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选择2013年9月至2016年12月我院重症医学科接诊的60例严重脓毒症患者，年龄36～76岁，随机均分为2组。研究组30例，其中男22例，女8例，年龄38～72岁，平均（55.71±10.82）岁；入院时急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ评分）为（26.5±45）分，谷草转氨酶（AST）为（288.6±92.6）U/L，谷丙转氨酶（ALT）为（319.0±95.6）U/L；基础病：肺部感染18例、腹腔感染9例、胸腔感染13例、泌尿系统感染10例。对照组30例，其中男21例，女9例，年龄36～76岁，平均（56.10±9.71）岁；入院时APACHE Ⅱ评分为（25.9±5.4）分，AST为（291.7±91.8）U/L，ALT为（316.0±99.2）U/L；基础病：肺部感染17例、腹腔感染11例、胸腔感染12例、泌尿系统感染11例。两组患者的年龄、性别及病情等一般状况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入和排除标准纳入标准：（1）本研究均经过我院医学伦理学委员会批准，患者及其家属知情签字同意。（2）以第七版《诊断学》中对脓毒症的定义作为本研究的诊断标准，临床主要表现为合并组织低灌注（SBP<90 mmHg或SBP较基础压降低超过40 mmHg），伴有器官损害、意识障碍、酸中毒等症状的脓毒症[3]。排除标准：（1）病情不稳定的危重病人，精神障碍不能配合治疗的患者。（2）有免疫系统疾病、恶性肿瘤等重大疾病的患者。（3）糖尿病患者且有酮症酸中毒。

1.3治疗方法对照组采用常规方法治疗，即主要从原发疾病的治疗入手，积极控制患者全身感染，积极改善全身循环功能，对各个器官给予功能性支持治疗。研究组在对照组治疗的基础上使用连续性血液净化治疗（采用CVVH模式），选择股静脉或颈内静脉插管，通过留置双腔导管打开血管通路。采用PORTS配方的标准配置置换液，血流速度控制在250 ml/min左右，治疗剂量控制在25～35 ml/（kg·h）。使用肝素常规抗凝，CVVH的治疗时间为72小时。在治疗过程中记录入院3天后的各项生理指标：心率（Heart rate，HR）、平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）、心脏指数（cardiac index，CI）、全身血管阻力指数（systemic venous resistance index，SVRI）。

1.4观察指标分别记录和分析两组患者在刚入院时、治疗后6 h、治疗后24 h、治疗后48 h、治疗后72 h的APACHE Ⅱ评分和血浆乳酸值；记录入院3天后的各项生理指标：HR、MAP、CI、SVRI；比较两组患者的治疗时间、病死率、1个月内脏器功能正常的天数。

1.5统计学方法采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本均数t检验，组间比较采用两独立样本均数t检验，计数资料以百分率（%）表示，组间比较行χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。2结果2.1两组患者的APACHE Ⅱ评分、血乳酸水平的比较两组患者经过治疗后血乳酸水平和APACHE Ⅱ评分均有改善，治疗后24 h、48 h、72 h研究组的血乳酸水平和APACHE Ⅱ评分改善情况优于对照组（P<001）。见表1、表2。

2.2两组患者治疗前后生理指标的比较入院时，两组HR、MAP、CI、SVRI比较差异无统计学意义（P>005）；治疗后72小时，两组CI、HR比治疗前降低（P<0.01），研究组SVRI高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.3两组患者治疗情况的比较研究组的治疗时间短于对照组（P<0.01），1个月内脏器无障碍天数多于对照组（P<0.01），两组病死率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3讨论严重脓毒症是指脓毒症合并由脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注（收缩压SBP<90 mmHg或平均动脉压MAP<70 mmHg，SBP较基础压降低超过40 mmHg，或下降超过年龄校正后正常值的2个标准差以上）。在这个过程中，炎性因子在血管中大量释放，导致血管的收缩性变差，血流再分布，组织器官缺乏灌注[4]。临床上在针对原发病的积极治疗的基础上，为迅速恢复血氧饱和度、平均动脉压和中心静脉压等指标，常采用血管活性物质达到液体复苏的目的，以此来改善组织灌注，维护脏器功能，但是此方法很难达到相应的治疗目的[5]。

乳酸是体内葡萄糖代谢过程中无氧代谢产生的中间产物，严重脓毒症的患者产生乳酸堆積引起乳酸酸中毒的原因，主要是由于组织缺乏灌注导致细胞缺氧，引起葡萄糖代谢时供氧不足而发生无氧酵解，另一方面，机体清除乳酸的能力下降，从而导致乳酸堆积。因此临床上经常使用血液中乳酸的数值，作为判断严重脓毒症的病情和治疗预后的标准。但是由于血液中乳酸的数值水平有可能会出现延迟的情况，故不能准确地对病情的严重程度作出准确有效的判断[6]。本研究通过对患者乳酸水平的动态变化进行持续监测，能够准确地掌握脓毒症患者病情发展的情况，对其病情和预后作出准确的判断。endprint

连续性血液净化治疗是连续、缓慢清除机体过多水分和溶质，对脏器功能起支持作用的血液净化技术。其主要具有以下几个特点：（1）稳定持续地控制血液中的电解质、氮质血症和水盐代谢。（2）血流动力学稳定。（3）针对患者的情况给予药物治疗和营养物质。（4）清除循环血液中的中分子物质和毒素。此治疗是采用对流原理利用生物半透膜将血液进行过滤，以此来改善机体内环境的情况，清除血液里的炎性因子以及相关代谢产物。严重脓毒症患者的休克往往是由于机体对炎性介质调节的失衡所引起的[7]。连续性血液净化治疗能够通过清除严重脓毒症患者机体内部的炎症因子，来阻断失衡的炎症反应，从而使得病情稳定[8]。治疗后，灌注的情况得到改善，相关组织器官的供氧情况得到改善，葡萄糖代谢的供氧情况恢复，代谢方式由无氧代谢逐渐恢复成为有氧代谢，乳酸等产物减少，从而乳酸堆积的情况得到缓解[9]。

本研究发现，随着治疗的介入，患者的情况比入科时均有改善，这一结果可知两种治疗方法对严重脓毒症均有效。采用连续性血液净化治疗的患者APACHE Ⅱ评分、血乳酸水平均较对照组显著降低，提示连续血液净化疗法能够更好地降低严重脓毒症患者的乳酸水平，更进一步改善患者的病情。治疗3天后，所有患者的全身血管阻力指数和全身动脉压均较治疗前明显改善，心脏指数和心率均较治疗前明显降低，而且治疗后第3天，采用连续性血液净化治疗的患者全身血管阻力指数的改善情况优于对照组，提示连续性血液净化疗法有改善患者血管的收缩力，从而改善患者全身血流动力学的功效。从治疗的转归情况可知，连续血液净化治疗能够更加快速有效地缓解患者的病情。

综上所述，连续血液净化结合常规疗法治疗严重脓毒症患者，既能改善患者的全身循环情况，又能加快病情的缓解，值得推广。

参考文献

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（收稿日期：2017-07-06修回日期：2017-10-09）

（編辑：梁明佩）endprint