后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症626例疗效分析

吴威强+陈远明+黄中飞+彭金贵+臧荣捌

【摘要】目的 探讨使用后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法回顾性分析2008年11月～2015年8月住院确诊为腰椎间盘突出症的626例患者的临床资料，其中男383例，女243例，年龄18～75岁，平均47.3岁，对病变节段均行后路椎间盘镜下髓核摘除术治疗，随访观察其临床疗效。结果所有患者均顺利完成手术且均获得随访，随访时间10个月～6年，平均3年5个月。根据Nakai标准评定，优447例，良129例，可37例，差13例，优良率92%。结论在具有熟练的操作技能及严格掌握适应证的前提下，经后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症患者可取得较为满意的临床疗效，值得临床推广应用。

【关键词】腰椎间盘突出症；椎间盘镜：微创

中图分类号：R687.3文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.007

【Abstract】ObjectiveTo investigate the curative effect of posterior microendoscopic discectomy（MED）in the treatment of prolapse of lumbar intervertebral disc.MethodsClinical data of 626 patients who were diagnosed with prolapse of lumbar intervertebral disc from November，2008 to August，2015 were retrospectively analyzed.All patients included 383 males and 243 females，aged from 18 to 75 years，with an average age of 47.3 years.They were all given posterior approach MED for lesion segments.In addition，patients were followed up and clinical efficacy was observed.ResultsAll patients completed the operation successfully and were followed up for 10 months to 6 years，with an average of 3 years and 5 months.According to the Nakai standard evaluation，447 cases were excellent，129 cases were good，37 cases were eligible，13 cases were poor，and good and excellent rate was 92%.ConclusionPosterior MED can achieve satisfactory clinical efficacy in the treatment of prolapse of lumbar intervertebral disc under the premise of skilled operation skills and strict grasp of indications，which is worthy of clinical application.

【Key words】prolapse of lumbar intervertebral disc；microendoscopic discectomy；minimally invasive

引起腰腿痛的常见原因是椎间盘变性损坏后髓核纤维环破裂处突出刺激或压迫马尾神经造成的，即所谓的腰椎间盘突出症[1]。既往对该病常采用开放手术治疗，虽然术后大部分病人的症状均能得到缓解或根治，但其缺点是创伤大、失血量多、术后恢复慢，并且影响了脊柱的稳定性。因此在确保疗效相当的前提下选择一种创伤较小的手术显得至关重要。目前后路椎间盘镜椎间盘切除术（microendoscopic discectomy，MED）治疗腰椎间盘突出症的效果已得到公认[2～3]，MED因操作空间狭窄，对操作者的要求较高，其适应证要比传统手术严格。如操作者欠熟练，会导致疗效欠佳甚至出现严重的并发症。因此严格的病例选择和全面的术前分析，辅以熟练的手术操作，是获得较为满意疗效的必要条件。我院2008年11月～2015年8月应用后路椎间盘镜髓核摘除治疗腰椎间盘突出症626例，取得满意的效果，现总结报告如下。1资料与方法1.1临床资料本组626例，男383例，女243例。年龄18～75岁，平均47.3岁。病史3天～15年，平均7.3年。有腰部外伤史者242例，单侧腰腿痛493例，雙侧133例，全部患者均有典型的腰背痛、腿痛及受压神经支配区的感觉改变。直腿抬高试验阳性502例，阴性124例，膝腱反射减退218例，跟腱反射130例，患肢踇背伸肌力减退467例，所有患者均常规行腰椎正侧位、骨盆平片及CT、MRI检查，显示单间隙突出者495例，双间隙者79例，三间隙52例；单纯突出者393例，伴椎管狭窄者233例。突出部位L3/4节段者52例，L4/5者261例，L5/S1者230例，L3/4和L4/5者24例，L4/5和L5S1者38例，L3/4、L4/5和L5/S1者21例。合并狭窄233例，其中L3/4者11例，L4/5者118例，L5/S1者88例，L4/5、L5/S1者16例。242例经长期推拿、按摩、理疗及药物等保守治疗无效，症状持续并加重，另有14例做椎间盘臭氧治疗、28例做腰椎间盘突出射频靶点热凝消融术效果差而行MED。

1.2病例纳入标准定位体征明确的单侧或双侧下肢持续放射性麻痛、无力，伴或不伴下腰痛者，直腿抬高在70°以内，CT、MR提示突出明显造成神经根压迫，正规保守治疗3个月后仍然无效者或效果不明显者；初次发作症状严重者，影响生活工作者。endprint

1.3手术器械采用德国狼牌椎间盘镜系统，双极电凝器及C型臂手术X线机。

1.4手术步骤行连续硬膜外麻醉成功后，取俯卧位，腹部垫空，术前于病变棘间扎12号针头拍片或C臂定位。单间隙狭窄，于椎旁1 cm行纵切口建立单孔工作通道。双间隙狭窄于两间隙间切口，移动皮肤而建立上下两个工作通道。纵行切口长1.6～20 cm，于病变间隙扎入导针，探及病变椎板下缘，逐级扩张并安装工作通道，工作通道倾斜面对准棘突，安装显微摄像系统，调节监视器至图像清晰。刮匙识别上一椎体下缘黄韧带，咬除部分椎板及关节突内侧部分，椎板肥厚或小关节内聚严重者用改良微型弧型凿凿薄后再用枪钳进行开窗，咬除黄韧带，调节工作通道进行同侧侧隐窝和神经根管潜式减压，同时予摘除突出的椎间盘髓核，探查见硬脊膜及神经根充分扩张，将工作通道向对侧倾斜，同侧神经根及硬脊膜囊牵向本侧，扩大中央管，咬除对侧黄韧带，改良特殊工作通道及角度使镜头很好顯露对侧神经根，并用神经探子保护进一步进行神经根管扩大减压。最后检查硬脊膜及双侧神经根无受压，神经根松解后一般可活动0.3～0.5 cm为松解满意。术中出血用肾上腺素脑棉片压迫止血或电凝止血。于神经根及硬脊膜囊周围注射地塞米松5 mg，骨窗外放明胶海绵，拔出工作通道。

1.5术前及术后处理一般不放置引流，如渗血较多则放置胶片引流，术后24小时拔除。术前30分钟预防使用抗生素1次，术后再常规预防使用抗生素1次。术后第2天行直腿抬高锻炼，2～3天带腰围下床，7～10天后开始行腰背肌功能锻炼。2结果手术时间30～150 min，平均56 min，术中出血50～180 ml，平均80 ml。本组626例均获得随访，随访时间10个月～6年，平均3年5个月。参照Nakai疗效评定标准，优447例，良129例，可37例，差13例，优良率92%。术中无硬膜囊撕裂及术后无感染病例。由于1例患者有骶椎腰化而定位错误，术中中转为开放手术。1例因中央管狭窄减压不彻底术后下肢疼痛无明显好转，经保守治疗无效后予椎板切除减压治疗症状好转。典型病例治疗前后对比如图1、图2。3讨论从流行病学的角度看，腰椎间盘突出症多见于20～40岁的人群，主要临床表现为腰部疼痛伴单侧或双侧下肢的放射性、麻木、疼痛、无力的一组腰腿综合征。其病理机制为椎间盘的纤维环在退变后或暴力外伤作用下发生破裂，造成局部的髓核突出直接压迫神经根走行支或穿出支[4]。针对该病可选择保守治疗或手术治疗。经3个月的积极保守治疗无效或仍有疼痛进行性加重、肌肉萎缩甚至出现大小便失禁的情况则必须行手术治疗。既往多行开放手术下椎板切除椎间盘摘除术，该传统术式在取得良好疗效的同时却存在创伤大、出血多、术后恢复时间长等缺点，甚至严重影响了脊柱的稳定性。因而寻求一种在取得满意疗效的同时尽可能减少患者的创伤及降低对脊柱稳定性的影响的术式是临床骨科医师共同追求的目标。MED具有视野暴露良好、椎板切除较少、创伤小、恢复快、对脊柱稳定性影响小等优势，因此很好地解决了上述问题。

钱久荣等[5]通过研究发现，MED治疗腰椎间盘突出症术后半年内优良率为 100.0%，其优良率与开放椎板开窗手术无统计学差异，但该术式显示出切口小、出血量少、术后恢复快等优势。与我们的研究结果相似，体现了MED的诸多优势。国外有研究表明[6]，血清中的IL-6、CRP、IL-8、TNF-α的水平可反映机体受到的创伤和产生炎症的程度。IL-8、IL-6是强活性中粒细胞趋化因子，两者均可激活免疫调节细胞，介导 T、B 细胞活化、增殖与分化[7～8]。马勇等人[9]通过对比传统开放式椎间盘髓核摘除术与MED的疗效，发现MED患者血清IL-6、IL-8、CRP及TNF-α水平均低于行髓核摘除手术患者，提示后路椎间盘镜治疗对患者造成的创伤性更小。可见MED确实能够减轻对患者的创伤和刺激。对于术后并发症，后路椎间盘镜手术与传统开放手术并无明显差异，与有关学者的研究结果一致[10]。在我院行MED治疗的患者中，取得较高优良率的同时也出现了效果不理想的病例，经开放椎板切除减压治疗后症状缓解。

结合我们的操作经验，单纯突出的椎间盘手术治疗难度不大，但有些特殊病例就需要谨慎操作。如果遇到椎间盘突出并钙化者，髓核钳摘除较困难，我们的经验是可以先将神经根牵拉开后用凿凿除钙化部分，再用髓核钳轻轻取出。而对于合并侧隐窝狭窄者则必须解除病因，比如必须将增生内聚的关节突、增生的椎板及肥厚的黄韧带咬除，术中精细操作，将侧隐窝入口狭窄区减压，并沿神经根走行探查减压至神经根完全松解。

由于该技术是通过建立通道进行操作，视野较小，加上显示器仅是两维图像，因此具有一定的学习曲线。要求术者具备熟练的操作技术，充分掌握眼手分离的操作技巧，合理应用各种操作机械及术前严格选择病例是确保疗效的前提。MED治疗腰椎间盘突出症考虑选择以下指征：①单节段的腰椎间盘突出症或伴有同节段神经根管狭窄症，其中单纯的腰椎间盘突出症，包括髓核破裂游离型，外侧型腰椎间盘突出症，或伴有局限性椎管狭窄可作为绝对适应证。②单侧双间隙或双侧间伴椎管狭窄，估计手术开窗2处或以上者可视为相对适应证。对于手术适应证的选择，主要取决于手术者操作经验熟练程度而确定。多节段MED术前应选择症状典型、定位体征明确，术前定位把握较大的患者。总之，后路椎间盘镜椎间盘髓核切除术由于创伤小、恢复时间短、不影响脊柱稳定性等优点值得临床推广应用。当然，目前椎间孔镜的出现及发展，对于单纯腰椎间盘突出的患者也能解决，但对于比较巨大中央型及合并有椎管狭窄的患者MED还是比较有优势，况且椎间孔镜的学习曲线更长。

参考文献

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[9] 马勇，安贵峰.后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症患者的疗效及对创伤反应的影响[J].实用临床医药杂志，2016，20（21）：107-109.

[10] 李卫星，康健，程亮，等.后路椎间盘镜髓核摘除术联合椎旁神经阻滞治疗腰椎间盘突出症的疗效[J].实用临床医学，2015，16（6）：27-29.

（收稿日期：2017-09-01修回日期：2017-11-23）

（编辑：梁明佩）endprint