敷料外压迫预防深静脉置管口渗血及渗液的效果研究

罗 蔼，陈秀梅，潘 珊（广州医科大学附属第二医院，广东广州510260）

深静脉置管是指经体表穿刺至相应静脉插入导管至大血管内达到上腔静脉或下腔静脉的导管，可利用其测定各种生理参数，提供各种治疗途径，临床常见的有中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）及输液港的使用。随着医学的不断发展，深静脉置管由于保留时间长、静脉滴注药物种类广泛、导管弹性好等优点，已广泛用于危重患者的救治、肠外静脉营养、血液标本采集等，能解决患者因手术感染、血液病、慢性病、肿瘤静脉滴注存在的困难和问题，同时，能减轻患者因反复穿刺而带来的痛苦，提高护理工作效率[1]。但随着深静脉置管在临床医疗中越来越广泛的使用，其出现的并发症也不断增多，其中置管后穿刺口出现渗血及渗液是临床常见问题，因而带来相关感染、医用粘胶性皮炎（MARSI）等问题也越来越突出，所以，临床越来越重视预防和治疗渗血及渗液方面的护理。本研究使用敷料外压迫的方法，在减少渗血及渗液、减少敷料更换频次从而降低MARSI发生率方面取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月至2016年9月本院收治的新置入深静脉导管患者208例作为研究对象，其中PICC 174例，中心静脉导管34例。采用随机数字表法分为对照组和研究组，每组104例。对照组患者中男 59 例，女 45例；年龄 20～72 岁，平均（48．31±8．47）岁；脑梗死4例，大肠癌25例，胃癌21例，肺癌23例，乳腺癌12例，泌尿生殖系统肿瘤6例，宫颈癌3例，卵巢癌7例，其他肿瘤3例。研究组患者中男61例，女43例；年龄 22～78 岁，平均（46．56±9.12）岁；脑梗死 5 例，大肠癌15例，胃癌30例，肺癌20例，乳腺癌16例，泌尿生殖系统肿瘤2例，宫颈癌10例，其他肿瘤6例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 敷料更换方法 按本院静脉治疗项目组制定的敷料更换规范，在医院病房内，由接受过深静脉置管维护系统培训的护士进行敷料更换。在患者置管24 h后进行敷料更换时常规消毒，皮肤待干后对照组采用传统敷料粘贴方法，在严格无菌操作下将9层方纱压迫穿刺口，再用透明敷料外贴固定，若渗血及渗液渗透9层方纱随时更换，否则每48小时更换1次。研究组采用改良的粘贴方法，在严格无菌操作下，详细评估患者病情，先用透明敷料外贴固定，然后在透明敷料外的穿刺点上方使用9层方纱压迫，观察方纱下穿刺口如有渗血及渗液随时更换；若无渗血及渗液则每7天更换1次；若渗血及渗液量大或反复渗出则在无菌状态下剪开透明敷料中心，然后将透明敷料外贴于置管口周围，露出穿刺点，穿刺点上方再用9层方纱压迫包扎；若渗血及渗液渗透9层方纱随时更换，否则每48小时更换1次，透明敷料则每7天更换1次。

1.2.2 观察指标 连续观察10 d，对比两组患者每导管平均更换频次、更换敷料平均所用时间、更换敷料费用及MARSI发生率等。

1.3 统计学处理 应用SPSS17．0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均未发生局部感染及导管相关性血流感染。研究组患者每导管平均更换频次、更换敷料平均所用时间、更换敷料费用及MARSI发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者观察指标比较

3 讨 论

深静脉置管已广泛用于临床生理参数的监测、输注药物和血液，特别是用于肠外营养支持等。但在应用过程中发现，深静脉置管能引起一系列并发症，包括感染、导管脱落、湿疹、穿刺点渗血及渗液等。曾经有研究表明，深静脉置管口渗血及渗液发生率为10.8%～29.7%，大大影响了患者的治疗，故临床上已越来越重视引起渗血及渗液发生的原因及寻找处理的新方法[2-3]。而发生深静脉置管渗血及渗液的原因很多，包括导管置入长度、患者病情、患者个体因素、患者置管侧肢体负重情况及敷料压迫方法是否规范等。因此，除配合医生积极处理患者病情、向患者及其家属或陪护者做好详细、有针对性的健康教育外，掌握、使用有效及规范的敷料压迫方法，对良好地控制深静脉置管渗血及渗液具有非常重要的意义。

对深静脉置管敷料的更换频率有较多的报道[4-5]，有研究表明，有渗血及渗液时应随时更换敷料，否则可以每3～7天更换1次。而近年来，不论是在国内还是在国外，对深静脉置管敷料的更换频率均有权威、明确的规定，其中2011年美国疾病预防控制中心导管相关性血源感染指南规定，纱布类敷料需隔天更换1次，无菌透明敷料至少每7天更换1次[6]；2011年美国静脉输液护理学会制定的输液治疗护理实践标准指出，透明半通透性敷料应每5～7天更换1次，纱布敷料必须每2天更换1次[7]；2014年我国静脉治疗护理技术操作规范指出，无菌透明敷料应至少每7天更换1次，出现渗液或渗血时应及时更换[8]。

深静脉置管渗血及渗液的发生必然会增加置管敷料的更换频次。但有不少研究均提到敷料的更换并不是越频繁越好，而会产生更多新的问题。傅荣等[4]对PICC穿刺部位敷料更换时间与感染的关系研究表明，频繁更换敷料会使穿刺部位过多暴露于空气中而增加感染的机会。傅爱琼[9]研究了不同时间更换敷料对PICC导管穿刺部位感染的影响，结果显示，频繁更换敷料使穿刺部位过多暴露于空气中会增加感染机会或敷料更换间隔时间过长同样会引发细菌感染。陈琛等[10]对MARSI的系统性回顾研究表明，反复揭除敷料会增加发生MARSI的危险。MARSI指的是揭除医用粘胶后局部皮肤出现持续30 min以上的红斑、水疱、糜烂等表现，是一种常见的皮肤撕脱伤[11]。

在医用粘胶快速发展的今天，MARSI的发生越来越多，临床已越来越重视MARSI的预防和处理。故由此也可见，深静脉置管渗血或渗液会引起频繁更换敷料。因此，会大大增加感染的机会，同时，也会大大增加MARSI发生率。

对深静脉渗血及渗液的处理，除要求使用规范的敷料固定方法外，压迫技巧也尤为重要。叶和珍等[12]在3M自我粘缠绷带在PICC置管后穿刺点压迫止血中的应用中提出，置管完毕使用自我粘缠绷带压迫穿刺点止血效果好。但相关研究采用的方法均是在敷料内的压迫方法，敷料外的压迫方法暂未见相关文献报道。

本研究在不违反相关指南和规范的原则上，对新置入深静脉置管的对照组患者使用传统敷料更换方法，在透明敷料内使用9层方纱压迫，若方纱被渗透随时更换，否则每48小时更换1次；而研究组患者在敷料外使用9层方纱压迫的方法，可每7天更换1次或仅穿刺口上方的纱布敷料至少每48小时更换1次。结果显示，两组患者均未发生局部感染及导管相关性血流感染。研究组患者每导管平均更换频次、更换敷料平均所用时间、更换敷料费用及MARSI发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，使用敷料外压迫方法不仅可明显减少深静脉置管患者渗血及渗液情况，还可减少敷料更换频次，从而有效降低MARSI发生率，同时，也可大大减轻患者痛苦及医疗费用，显著减少护士的工作时间，减少医疗耗材，节省社会医疗资源，非常值得临床推广应用。

[1]苏彩虹．深静脉置管的临床应用和护理[J]．中国药物经济学，2012（3）：326-327．

[2]钟焕新．深静脉置管120例并发症护理[J]．内蒙古中医药，2014，33（14）：169-170．

[3]唐兆芳，童本沁，钱秀芬．急诊深静脉置管穿刺点渗血危险因素分析及护理对策[J]．江苏医药，2015，41（11）：1353-1354．

[4]傅荣，袁玲，李蓉梅．PICC穿刺部位敷料更换时间与感染的关系探讨 [J]．护理学报，2010，17（18）：66-67．

[5]李敏.中心静脉导管置管处敷料更换频率有效性的meta分析[D].杭州：浙江大学，2015.

[6]O′Grady NP，Alexander M，Burns LA，et al Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].Clin Infect Dis，2011，52（9）：e162-193.

[7]豆丁网.2011美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读[DB/CD].http://www.docin.com/p-859746784.html.

[8]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.静脉治疗护理技术操作规范[Z].2014-12-12.

[9]傅爱琼.敷料不同时间更换对PICC导管穿刺部位感染的影响[J].安徽医药，2013，17（8）：1438-1439.

[10]陈琛，陆巍，吴玲，等．医用粘胶剂相关性皮肤损伤文献的系统性回顾[J]．护理学杂志，2016，31（20）：99-103．

[11]吕娟，张雪梅，杨璐.老年患者发生医用黏胶相关性皮肤损伤的相关因素分析[J].华西医学，2016，31（6）：1104-1107.

[12]叶和珍，李香利，吴小洁.3M自我粘缠绷带在PICC置管后穿刺点压迫止血中的应用[J].护士进修杂志，2009，24（23）：2182-2183.