慢性阻塞性肺疾病不同肺康复训练方法比较研究*

陈海燕，周向东△，陈晓梅（.海南医学院第一附属医院，海南海口5799；.海南医学院，海南海口5700）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限并不完全可逆为特征的呼吸系统慢性疾病[1]。其发病率和病死率长期处于较高水平，并有持续上升趋势[2]。据有关资料显示，COPD是目前世界范围内肺疾病死亡的主要原因，同时也居于全球死亡原因的第4位[3]。COPD患者病程长，少则几年，多则十几年，甚至几十年，病情反复发作，迁延不愈，严重威胁人们的健康及生命安全。有研究表明，肺康复治疗能帮助中、重度COPD患者减轻呼吸困难症状、改善生活质量、减少急性发作次数[4]。然而，肺康复治疗方法较多，包括呼吸功能锻炼或呼吸操、肢体运动训练等，但其效果值得探讨。本研究比较了不同肺康复训练方法对COPD患者肺功能及运动能力的影响，以期为COPD患者提供较为有效的康复指导方法。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 采取动态随机化法将2016年6月至2017年6月海南医学院第一附属医院呼吸内科收治的120例COPD患者分为A、B、C、D组，每组30例。A组患者中男21例，女9例；平均年龄（65.32±4.20）岁；平均病程（11.63±1.23）年。B 组患者中男 20例，女10例；平均年龄（66.78±7.32）岁；平均病程（12.23±0.34）年。C组患者中男23例，女7例；平均年龄（63.34±3.21）岁；平均病程（10.56±3.65）年。D 组患者中男19例，女11例；平均年龄（66±1.23）岁；平均病程（12.34±2.78）年。四组患者性别、年龄、病程等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审查。

1.1.2 纳入标准 （1）符合中华医学会慢性阻塞性肺疾病诊疗指南（2013年修订版）的稳定期COPD诊断标准；（2）意识清楚，有运动、理解及沟通能力；（3）自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 （1）精神及意识障碍；（2）同时参与了其他研究。

1.2 方法

1.2.1 肺康复训练方法 组织培训研究人员，内容包括肺功能训练的具体方法、注意事项、安全保障措施及评估指标的评价等。培训结束后统一进行考核，考核通过者方能参与本研究。四组患者采用不同肺功能训练方法，具体方法如下。

1.2.1.1 A组 采用缩唇-腹式呼吸、吹气球等。指导A组患者每天进行缩唇-腹式呼吸、吹气球锻炼。缩唇呼吸时指导患者尽可能用力闭口用鼻吸气，随之将嘴唇缩成口哨状，缓慢地将气体经口呼出，同时，尽量将吸气与呼气之比维持在1∶2或1∶3。指导患者腹式呼吸时嘱患者取卧位或半卧位，两手分别放于上腹部和前胸部，以便于观察腹部及胸部起伏情况，嘱患者用鼻缓慢吸气，最大限度地松弛腹部肌肉，使腹部凸出，手感觉腹部向上抬起；呼气时经口缓慢呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，手感腹部下降。缩唇-腹式呼吸交替进行，每天3～4次，每次持续30 min，以患者不感觉疲乏为宜。另外每天进行吹气球锻炼，选择容量500～800 mL的气球，指导患者将气球吹至直径10～15 cm即可，然后将气放掉，再重复上述动作，每分钟吹气球5～8次，每天锻炼20～30 min。

1.2.1.2 B组 采用缩唇-腹式呼吸、吹气球、呼吸操等。在A组方法基础上，B组患者还需进行呼吸操练习，即嘱患者取端坐位或站立位，随之进行扩胸运动伴深吸气，缓慢下蹲伴深呼气，以及做抱头动作伴深吸气，180°旋转身体伴深呼气；两组动作交替进行，每天进行 3 次，每次 20～30 min。

1.2.1.3 C组 采用缩唇-腹式呼吸、吹气球、呼吸操、呼吸练习器等。C组患者除需要与B组做同样的练习外，还需使用三球仪呼吸练习器锻炼呼吸功能，具体锻炼方式：（1）让患者保持正常呼吸3～5次，随后含住三球仪的咬嘴进行缓慢而均匀吸气，继而最大限度地憋气，使3个球保持上升状态；（2）拿开咬嘴进行呼气。每天重复3～5次，每次坚持15 min。

1.2.1.4 D组 采用缩唇-腹式呼吸、吹气球、呼吸操、呼吸练习器及运动训练等。D组患者除每天与C组进行相同的练习外，还需进行24式简化太极拳练习，每天持续30 min。

1.2.2 安全保障 在进行肺康复训练时需保证每例患者的安全，具体内容：（1）所有训练均在病房或病区走廊内完成，以便观察患者病情或处理紧急情况；（2）患者做任何训练前需向其强调在训练过程中，如感到任何不适，如出现呼吸困难的症状需立即停止训练并告知医务人员，医务人员需立即对患者进行适当处理，如吸氧等；（3）患者进行肺康复训练时，为患者戴上心率手环，以监测患者运动心率，当患者心率大于170与年龄的差值时，医务人员需建议患者暂停运动，并根据患者具体情况采取对应处理措施。

1.2.3 观察指标 分别于训练完成15 d，3、6个月后测量患者肺功能、呼吸困难指数及6 min步行距离。

1.2.3.1 肺功能监测 使用日本捷斯特8800肺功能仪测量肺活量（VC）及用力1秒呼气量（FEV1），测试前24 h嘱患者不得使用支气管舒张剂，测试前20 min吸入沙丁胺醇400µg后嘱其先进行平静呼吸3～5 s，随后深吸一口气，继而尽可能快速呼气，肺功能仪自动获取VC及FEV1值。

1.2.3.2 呼吸困难指数 呼吸困难程度采用中华医学会推荐的Brog呼吸困难评分量表。当场询问患者后填写，其得分为0～10分，分数越大表示呼吸困难程度逐渐加重，0分为无呼吸困难症状，10分为出现极度呼吸困难现象。

1.2.3.3 6 min步行距离 按《6分钟步行指南》测试患者6 min步行距离。试验前让患者熟悉测试方法及环境。测试时让患者在安静及空气流通的30 m走廊上来回行走，并嘱其尽可能快地行走，如感觉疲乏时，可自行调整行走速度或决定是否需要停下休息，测试过程中做到不干扰患者。到6 min时喊“停”测量走距。如此测量2次，取最大值。

1.2.4 质量控制 本院呼吸内科为2层楼的病房，为避免组间干扰现象，研究者将四组患者分别置于2个不同的楼层、不同的病房。即A、D组分别置于8楼两端的病房内，B、C组安置于9楼两端的病房内，从而尽量减少四组患者相互交流，影响结局的准确性；其次，嘱每例参与本研究的患者每次训练时均要告知研究人员，这样不仅可知晓患者是否存在过度训练或训练不足现象，从而干预研究结果，还能让研究人员做好随时紧急处理患者的准备，保障患者的安全。

1.3 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验、方差分析；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入样本结果分析 120例患者中失访13例，其中A组失访3例（入院2 d后转院2例、病情加重转入重症监护病房治疗1例），B组失访2例（在练习过程中出现呼吸困难而不愿再参与本研究1例，因受该例患者影响感觉害怕而放弃1例），C组失访3例（转入心内科1例，转入内分泌科1例，病情加重1例），D组失访5例（认为每天训练项目较多、花费时间较长、感觉厌烦而放弃参与本研究4例，死亡1例）。患者出院3个月后均能按时返回医院进行相关指标测量，但出院6个月后A组患者中死亡2例，B组患者中失联1例，C组患者无变化，D组患者中返回原居住地1例。

2.2 四组患者训练后肺功能指标比较 D组患者训练完成 15 d、3 个月后 VC、FEV1均明显高于 A、B、C 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。四组患者训练完成6个月后 VC、FEV1比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 四组患者训练前后呼吸困难指数比较 四组患者训练完成15 d、3个月后呼吸困难症状均有所改善，D组患者改善程度最明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。四组患者训练完成6个月后呼吸困难得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 四组患者训练前后6 min步行距离比较 四组患者训练完成15 d，3、6个月后6 min步行距离均有所改善，D组患者改善最明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表1 四组患者训练后肺功能指标比较（±s）

表1 四组患者训练后肺功能指标比较（±s）

注：-表示无此项

组别A组B组C组D组FP训练完成15 d后nVC（v/mL）FEV1（v/mL）27 1 960.01±350.34 990.34±350.36 28 1 961.56±352.08 993.74±354.01 27 1 966.09±354.57 995.89±359.07 25 1 971.87±358.99 998.76±363.51- 3.874 3.780- ＜0.05 ＜0.05训练完成3个月后nVC（v/mL）FEV1（v/mL）27 1 958.08±351.27 899.12±348.88 28 1 960.74±352.89 991.35±350.14 27 1 963.88±356.98 994.25±356.78 25 1 969.01±359.43 997.89±361.23-3.894 3.970-＜0.05 ＜0.05训练完成6个月后nVC（v/mL）FEV1（v/mL）25 1 958.42±346.09 990.04±349.89 27 1 957.35±345.98 989.54±350.67 27 1 955.87±345.00 994.89±360.10 24 1 957.80±344.98 995.74±359.76-1.012 1.348-＞0.05 ＞0.05

表2 四组患者训练前后呼吸困难指数比较（±s，分）

表2 四组患者训练前后呼吸困难指数比较（±s，分）

注：-表示无此项

组别 n A组 30 B组 30 C组 30 D组 30 t -P -训练前2.16±0.78 2.18±0.75 2.34±0.56 2.56±0.21 0.186＞0.05 n 训练完成15 d后27 1.79±0.52 28 1.57±0.45 27 1.32±0.43 25 1.01±0.12-2.632-＜0.05 n 训练完成3个月后27 1.80±0.22 28 1.74±0.38 27 1.56±0.21 25 1.23±0.12-2.764-＜0.05 n 训练完成6个月后25 2.14±0.66 27 2.13±0.78 27 2.30±0.46 24 2.49±0.18-3.542-＞0.05

表3 四组患者训练前后6 min步行距离结果（±s，m）

表3 四组患者训练前后6 min步行距离结果（±s，m）

注：-表示无此项

组别 n A组 30 B组 30 C组 30 D组 30 t -P -训练前387.35±35.27 390.10±34.22 379.23±32.10 384.89±33.23 1.037＞0.05 n 训练完成15 d后27 436.10±36.23 28 449.33±37.00 27 452.38±35.69 25 480.76±38.90-3.814-＜0.05 n 训练完成3个月后27 438.76±38.98 28 453.22±38.01 27 456.34±36.28 25 478.32±37.89-4.589-＜0.05 n 训练完成6个月后25 435.87±39.00 27 450.89±38.09 27 460.27±36.70 24 479.23±36.89-4.967-＜0.05

3 讨 论

3.1 肺康复训练对COPD患者肺功能的影响 COPD是呼吸系统疾病中较常见的一种慢性疾病，随着病程延长，会严重影响患者肺功能，表现出严重的呼吸困难、气促等症状，导致机体各大器官缺氧，如消化系统受累时，胃肠道动力不足，将严重影响患者食欲及消化功能；同时，骨骼肌长期缺氧，导致患者运动能力减弱，不仅延缓了患者疾病的康复，还会影响患者生活质量[5]。然而，有研究表明，肺康复训练能帮助COPD患者逐渐恢复肺功能[6]。肺康复训练包括呼吸功能锻炼及运动训练。呼吸功能锻炼能改善患者异常呼吸模式，逐渐恢复患者肺泡通气及换气功能，经长时间呼吸功能锻炼，患者呼吸肌运动能力及耐力均会增强。另一方面，机体的运动训练，尤其是中等强度的有氧运动，可对患者的身体、心理及精神状态进行整合调整，不仅可增强患者抵抗力，促进疾病恢复，还能明显提高患者生活质量[7]。本研究结果显示，D组患者进行了4种呼吸功能锻炼，即缩唇-腹式呼吸、吹气球、呼吸操、呼吸练习器等，同时还增加了运动训练。最终结果显示，该组患者呼吸功能及呼吸困难症状改善最为明显，然而该组患者失访人数较多，大部分失访者觉得训练任务繁重而不能耐受。因此，探讨一种效果较好，且易被患者接受的肺功能训练方法是今后研究的方向。另外，本研究结果显示，四组患者训练完成6个月后肺功能及呼吸困难指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。可能与呼吸功能锻炼及运动训练对呼吸肌的作用时间较短，而患者出院后未能坚持训练有关[8]。因而，对该类研究的长期干预效果值得探讨。

3.2 肺康复训练对COPD患者6 min步行距离的影响 6 min步行距离普遍用于评估COPD患者运动能力及肺功能变化，而患者运动能力会显著影响其生活质量[7]。有研究表明，COPD患者经规律运动训练后会显著增加6 min步行距离，主要原因是患者运动训练后机体肌抑制素（肌肉生长负性调节因子）减少；同时，运动训练还能使合成代谢的mRNA表达平衡性大分解代谢，从而促进肌肉再生[9]。本研究结果显示，四组患者训练完成15 d，3、6个月后6 min步行距离均较训练前明显改善，但并不是所有的变化值均有临床意义，因而WU等[7]通过meta分析认为，6 min步行距离的改变结果还需与其对应的最小临床作用差，即能确定临床意义的最小变化值相比。综合类似研究结果显示，6 min步行距离的最小临床作用差分别为25、35、53 m[8]。本研究结果显示，四组患者训练完成15 d，3、6个月后6 min步行距离增大值均大于25 m，其中D组患者改善最明显，其平均增大值为95 m（＞53 m），表明运动训练的加入能较好地提高COPD患者6 min步行距离；另外，本研究结果显示，训练完成3、6个月后患者6 min步行距离仍能保持在较好水平，可能与患者骨骼肌功能增强后能维持较长时间，6 min步行距离的良好结果增强了患者自信心，从而增加了患者自我效能感或患者出院后接受了其他方式的运动训练等因素有关[9-10]。

综上所述，肺康复训练方法均能提高COPD患者的运动能力，但机体运动训练是改善患者运动能力、提高生活质量的较好方式。本研究结果也提示，接受缩唇-腹式呼吸、吹气球、呼吸操、呼吸练习器及运动训练的患者肺功能和6 min步行距离均明显高于其他组患者，表明肺康复训练方法中，呼吸功能锻炼联合运动训练的方法能明显改善COPD患者肺功能及运动能力。

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