军人下肢疲劳骨折延迟诊断原因分析

（1解放军第四十二医院医学影像科 四川 乐山 614100）

（2四川省夹江县解放军第 42医院特诊科 四川 乐山 614100）

（3解放军第四十二医院医学影像科 四川 乐山 614100）

（4解放军第四十二医院医学影像科 四川 乐山 614100）

疲劳骨折又称应力骨折，是指骨骼在具有正常抵抗力的情况下受到异常疲劳而发生的骨折。常发生于部队行军训练及新兵集训过程中。然而因疲劳骨折早期X线表现不典型，以及其它各种原因致使疲劳骨折延迟诊断的病例在不断增加，这对战士身心健康、部队训练及战斗力有着极大的负面均为作用。因此，对疲劳骨折延迟诊断原因进行分析，对优化训练，减少漏诊及延迟诊断率，提高部队战斗力有着重要的军事意义。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择我院收集2011—2013年间延迟诊断的疲劳骨折病例26例。年龄17～28岁，平均年龄20.5岁，全部为男性。

1.2 诊断及病史采集

由3名医学影像科高年资医生对其DR正侧位片、CT片、MRI片进行观察分析，判断有无疲劳骨折，采集病史，并对其延迟诊断原因进行收集及分析。

1.3 临床症状

所有病例均有不同程度的军事训练史；部分患者训练后局部疼痛，休息后能缓解，活动后加重；早期局部肿胀。

1.4 检查方法

所有病例均摄DR正侧位片，部分患者行CT薄层扫描及MRI检查。

2.结果

2.1 检查结果

所有病例均通过摄DR正侧位片，部分行CT、MRI检查明确诊断为疲劳骨折。

2.2 26 例患者均因不同原因而延迟诊断，延迟诊断时间长短不一。本组病例延迟诊断时间约1周～6个月。

2.3 延迟诊断原因

（1）5例（5.2%）因训练任务重延迟诊断，其中主要是连排级领导干部占多数，5例中有3例为干部，战士2例。

（2）6例（23%）因就诊困难延迟诊断。6例患者均因在部队请假审批程序繁琐，或因部队离就诊医院较远，而未及时到医院就诊而延迟诊断。

（3）8例（30.8%）因基层卫生队人员诊断水平较低延迟诊断。

（4）12例（46.2%）因基层卫生队设备较差延迟断，摄片不清晰

（5）9例（34.6%）因早期X表现阴性而延迟诊断。其中1例因X光片质量差，2例因侧位重叠造成胫腓骨骨皮质被遮挡所致；4例局部单纯软组织密度影；2例因骨皮质稍变薄，边缘稍显模糊。

（6）7例（26.9%）因新兵刚入伍，介于心理、环境因素，不敢言语，延迟诊断。

（7）4例（15.4%）因自身不重视延迟诊断。

3.讨论

3.1 疲劳骨折发生机理

疲劳骨折亦称应力性骨折，是由Breighaup在1866年最初记述[1]。疲劳骨折为骨骼轻度损伤积累所致。骨骼在持续局部应力和肌肉的作用下，产生的部分骨小梁破坏吸收大于骨改建时就会产生疲劳骨折。新兵训练期间在持续超负荷力的作用下，易引起受力部位的累积应力增加和生物力学改变，而发生疲劳骨折。

疲劳骨折是一种常见的骨微损伤[2]，是一种累积应力性损伤，其病理特征是骨破坏与修复同时进行。其预后很大程度取决于诊断的早晚。在长期持续超负荷应力作用下导致骨小梁断裂，形成微小骨折，又称骨性微损伤，如果早期诊断明确，只需保守治疗，做好相应的休息，减少运动量，石膏外固定、物理治疗等，微损伤是可以恢复的。如果早期未引起重视，继续处于超负荷应力作用下或运动状态，将会有以下不良后果：（1）会导致严重完全性骨折。（2）影响部队训练及战斗力。（3）对部队官兵的身心健康造成极大影响。

3.3 疲劳骨折延迟诊断原因分析

3.3.1 早期X线阴性

由于应力性骨折是异常外力作用于骨骼所致[3]，是反复微损伤的一个积累过程，X线检查对早期应力骨折的检出率较低。一是早期应力骨折X线表现不明显，二是诊断医师经验不足，三是X片质量或侧位片重叠，对骨皮质增厚及骨膜反应显示不佳所致。如果因早期X线阴性，未引起重视，回到部队继续训练，可能导致严重完全骨折。如果早期X线阴性，引起临床重视，继续进行MRI检查，有可能做出早期诊断，患者回到部队休息一段时间后或减少运动量就可以恢复了，不会继续损伤而导致严重的后果。本组26例中有9例（34.6%），延迟诊断时间约1～3周。发生比例较高，延迟诊断时间较长，不容忽视。

3.3.2 训练任务重，延迟就诊

部分官兵，在部队训练任务重的情况下，为了不影响训练任务或为了个人前途利益不受影响，自己忍耐坚持，未到医院就诊，待训练任务完成后或确实不坚持才来院就诊。本组26例中有5例（5.2%），延迟时间约2周～6个月，发生率相对较低，但延迟时间较长。

3.3.3 就诊困难，延迟诊断

部分官兵要到上级医院就诊，在基层部队管理较严格，请假审批程序繁琐，审批困难，因此放弃到上级医院就诊；另一部分官兵则因驻地距上级医院路程较远，到医院就诊时间较长，基层部队审批就诊有严格时间限制，因此放弃到上级医院就诊。本组有6例（23%）因就诊困难延迟诊断，延迟诊断时间约3～5周，延迟诊断时间较长。

3.3.3 基层卫生人员诊断水平参差不齐

对待敷衍搪塞的采访对象，不妨大小合适地扣一扣帽子，一市党报，总不至于该拿热脸去贴谁的冷屁股。刚干记者那会迟恒吃过顾虑拘谨的亏，灰溜溜地回部里告诉主任，主任不悦，打电话给市某局长，有反映你们局“五创提质”太弄虚作假，你们是不是来报社说一下情况。他起身吩咐迟恒守着，人来了就说我在楼上有事，让他等。局长来了，也能耐着性子等。这课上得生动活泼，迟恒受益匪浅，后来在采访调查几个单位的问题时，有单位领导出面遮掩，很客气地说某事要向迟记者汇报，迟恒就整个儿悟出他这个迟记者完全可以无级胜有级，练了段时间，胆儿粗了，脾气长了，现在基本上能随需要调整态度。

基层卫生人员经验相对缺乏，基础知识相对欠缺。新兵基础训练及官兵集训后感小腿疼痛，到卫生队就诊，一般给予简单的消炎止痛处理，局部贴膏药。不进行进一步的医技检查，患者短暂休息或仍继续参加训练，导致最后发生不可逆性骨折，到上级医院就诊。本组26例中有8例（30.8%），延迟时间约1～2周，发生率较高，延迟时间较短。

3.3.4 基层卫生队设备较差

基层卫生队大多摄片机较落后，摄片质量较差，对早期疲劳骨折的显示不佳，再加上诊断经验不足，造成部分患者未及时得到正确的诊断及治疗。本组26例中有12例（46.2%），延迟时间约1～2周，发生率较高，延迟时间较短。

3.3.5 不适应新环境

因新兵刚入伍，对环境不熟悉，心理素质差，遇事不敢言语，怕给自己的军旅生涯抹黑，即使有伤痛，自已忍耐，不告知上级领导及战友，坚持训练，直至最后导致不可逆转的严重后果。26例中有7例（26.9%），延迟时间约3～6个月，发生率相对较高，延迟时间长。

3.3.6 自身不重视

有部分官兵认为训练中受点小伤很正常，休息后能缓解，甚至在疲劳骨折早期坚持训练仍能耐受，因此未就医，亦未进行任何检查，延迟诊断。26例中有4例（15%），延迟时间2周～1个月。

3.4 疲劳骨折延迟诊断的预防及措施

3.4.1 训练方式改进

疲劳骨折是一种应力骨折，新兵基础训练及部队集训时容易发生。尤其是训练强度较大、训练频率高、训练项目多的情况下，加上新兵入伍前身体素质、生活水平、生活习惯、文化水平参差不齐，训练时容易发生疲劳骨折。因此认为新兵基础训练及部队集训时强度应循序渐进，训练频率应降低，每一次训练间应间隔一段时间，训练项目应合理穿插，尤其集中于身体某部位的训练应间隔穿插，不能集中某一部位的训练。另外应分别对待不同个体，对不同个体训练要求、训练强度应区别对待。

3.4.2 训练前期心理教育

低落及亢奋情绪对训练均有不同程度的影响。因此做好训前思想工作，让每一名官兵对训练的意义、作用、结果有所了解，解除恐惧心理，以正常心态参加训练。

3.4.3 训练伤基础知识教育及自我保护教育

训练前应对各种训练伤发生机理等基础知识进行讲解，对各种训练要领的进行讲解，对训练伤的防范及处理进行讲解。这样可以在集训时，克服一些恐惧心理等不利因素，训练中注意自我保护，减少训练伤的发生。训练过程中，不可避免发生了疲劳骨折，官兵也会采取正确的防护措施，也会及时到医院就诊，降低延迟诊断率。

3.4.4 训练伤发生后

当发生疲劳骨折先兆时，应及时调整训练内容、时间、强度。如已发生疲劳骨折，应停止训练，休息、物理治疗或石膏外固定，避免应力性骨折发生为完全性骨折。

部队训练伤发生率较高，疲劳骨折发生率所占比例较高，疲劳骨折延迟诊断原因较多，甚至造成严重后果，对部队官兵身心健康有着极大的负面影响，严重协弱了部队战斗力。因此，科学训练；普及训练伤基础知识教育；优化基层官兵就诊程序；改善就诊方式；加强基层卫生人员培训，提高基层卫生人员诊疗水平；注重官兵心理健康教育等，才能有效的减少疲劳骨折延迟诊断发生率，提高部队整体素质及战斗力，才能真正实现强军梦。

[1]曹增忠.疲劳骨折临床X线表现3例报告[J].青海医药杂志，1990,（2）:38.

[2]尹怡红，孙银忠，卢红旗,等.新兵训练致疲劳骨折36例分析[J].武警医院学报,2000,9(4):306-307.

[3]徐文娟.应力骨折影像诊断[J].中国中西医结合影像杂志，2007,5（3）:319-321.