17例儿童肝移植术后肺部感染的护理

徐祁新

（中山大学附属第三医院 广东 广州 510530）

1963年，Thomas Starzl医生对一例3岁胆道闭锁患儿施行了人类临床肝移植的首次尝试，随着医学技术的不断发展，科技的进步，肝移植手术的成功率越来越高，但严重的并发症(如排斥反应、肺部感染等)大大降低了患者的生存率，严重影响到手术的预后，有研究报道，肺部感染引起的病死率可达36%～60%。[1]因此，本文章对我院2017年3月—2018年2月进行的17例肝移植患儿术后肺部感染的发生原因进行总结分析，根据肝移植术后肺部感染发生的原因，采取及时有效的护理预防措施，有效预防肺部感染。现将肝移植术后肺部感染原因及护理预防措施汇报如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

2017年3月—2018年2月在我院行肝移植术患儿17例，其中男13例，女4例，平均年龄7.6月。术前诊断：先天性胆道闭锁：6例，先天性胆道狭窄：10例，胆汁淤积症：1例。手术方式：活体异体肝移植术3例，同种异体原位肝移植术14例。

1.2 肺部感染诊断的标准

根据我国卫生部颁发的医院感染诊断标准进行判定。

1.3 结果

本组有17例儿童肝移植患儿中发生肺部感染16例，感染率94.1%。肺部感染发生时间是术后2～16d。临床表现：发热，出现肺部啰音，白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高，X线胸片或胸部CT检查显示双肺炎症等，经认真细致的护理，患者积极配合医生的治疗均康复出院。

2.肝移植术后并发肺部感染的主要原因

2.1 免疫力差

肝移植患儿年龄尚年幼，术前多为终末期肝病，其肝功能低下，通常术前就存在营养不良，重度贫血，低蛋白血症。另外肝移植手术复杂，创伤性比较大，术后大量使用免疫抑制剂，大量抗生素的使用，使细菌、真菌、病毒感染机会增加。患儿免疫力极度低下，极易发生肺部感染。

2.2 呼吸道分泌物坠积及误吸

部分患儿不会咳嗽咳痰，不能进行有效的主动咳嗽使呼吸道分泌物无法排除而坠积到肺部引起感染。

2.3 菌群失调

肝移植患儿一般术前术后接受多种抗生素的长时间治疗及术后大量使用免疫抑制剂，使细菌，真菌，病毒感染机会大大增加，导致体内菌群失调。

2.4 呼吸治疗装置的使用

雾化吸入装置、呼吸机等呼吸治疗装置未经严格消毒或被污染，患儿吸入呼吸道并使肺部感染的机会增加。

2.5 未严格遵守无菌操作原则，吸痰等侵入性操作无遵守无菌操作原则，病房的环境清洁消毒不严，导致病原微生物随空气吸入并定植于呼吸道。接触患儿前后消毒不彻底，导致患儿发生交叉感染，特别是患儿在在转出ICU后更容易发生。

2.6 术后肝功能不全

肝移植术后短期内，肠源性肺血管扩张物质增多未被肝细胞有效灭活而导致低氧血症，增加了肺部感染的发生概率。

2.7 术前大量腹水

本组肝移植患儿，16例术前已有大量腹水，腹水多造成腹腔内压力增高，膈肌上抬，胸腔顺应性被降低，肺有效体积缩小，呼吸幅度减弱，影响患儿呼吸功能。

3.肝移植术后并发肺部感染的预防和护理措施

3.1 术前准备

做好有关肝移植的各种健康宣教，对患儿家属进行消毒隔离的知识培训，指导患儿家属如何正确拍背，帮助患儿有效咳嗽咳痰等呼吸功能锻炼。术前积极预防呼吸道感染的发生，此外还应向患儿及家属说明配合医护人员进行治疗的重要性。患儿转普通病房前一天将患儿入住的病房进行严格的消毒，房间物品表面用伽吗湿纸巾擦拭消毒，地面用含氯消毒液湿拖3次，再用多功能消毒机消毒2h。消毒后对病房进行空气监测培养，保证室内空气的消毒保证。病房门前张贴“入室清洁手，更换专用鞋，穿好隔离衣，戴好口罩帽子”告示。

3.2 术后的护理

3.2.1 一般病情的观察及护理 肝移植术后患儿麻醉苏醒后予棉被垫高30度卧位有利于呼吸防止坠积性肺炎，每2小时翻身一次，接触患儿前后应7步洗手法洗手或用手消毒液消毒双手。定期进行手的卫生学监测，保证手清洁。各种侵入性诊疗操作及患儿伤口、各种引流管的护理应严格遵守无菌性操作原则以防交叉感染。确保胃管引流通畅，正确胃管内给药，肠蠕动功能恢复后尽早拔管。术后予松紧适宜的腹带包腹，以减少腹部皮肤张力，利于减轻腹部疼痛。根据病情尽早拔除各种管道。

3.2.2 肺部感染的观察及护理 感染主要表现是高热，应密切关注患儿的体温，做好各项基础护理。由于患儿的语言表达能力差、病情发展迅速，因此我们应严密观察病情，注意观察患儿生命体征、精神、反应、有无发热、咳嗽、咳痰、痰液的颜色性状，术后连续三天予痰培养及药物敏感试验。定期X线胸片检查或行胸部CT检查，及早发现、诊断、对症治疗。注意观察患者的血气分析结果特别是动脉血氧饱和度监测，防止发病早期容易忽视的低氧血症。指导患儿呼吸功能锻炼，亲自示范胸式呼吸及如何正确咳痰，年龄较小的患儿取左侧卧位，予背部叩击，由上往下拍背，力度要轻。天突穴位于颈部，当前正中线上胸骨上窝中央，用力按压天突穴可以刺激患者主动咳嗽有效清除呼吸道分泌物，疗效确切起效快。[2]予患儿拍背后按摩患儿的天突穴，刺激患儿的主动咳嗽，促进排痰。早、中、晚餐前30分钟及餐后2小时拍背10分钟，然后按摩天突穴，促排痰一次，一天6次。

3.2.3 使用呼吸治疗装置的护理 使用呼吸机治疗期间定时予气道湿化，患儿清醒血循环稳定后自主呼吸功能恢复，应逐步脱机，尽早拔除气管拔管，防止呼吸道感染。定时用沐舒坦15mg及生理盐水10ml进行雾化吸入使痰液稀释更易咳出。每天更换呼吸管道、严格消毒呼吸治疗器械及其管道，及时添加湿化器内冷蒸馏水，保证气道湿化，及时清除管道内冷凝水，防止误吸，湿化器内的滤纸应及时更换。停用呼吸机使用单鼻导管后应每天更换氧气管接头。应用机械通气的患者24h即有85%的通气管道被患者口咽部细菌污染，并随痰液进行下呼吸道，形成肺部感染原因之一。[3]因此一定要做好肝移植术后气管插管患儿的口腔护理及口咽部护理，口腔护理前将气管插管气囊充满气体防止分泌物在口腔护理时顺气管插管流入下呼吸道引起肺部感染。

3.2.4 严格消毒措施 做好消毒隔离工作，移植术后感染是引起移植患者死亡的首位原因[4]。患儿转回普通病房前使用含氯消毒剂彻底清洁病房，病房内安装空气消毒机，Tid消毒病房1小时，地面用含氯消毒液湿拖3次。患儿房间每日通风2次，每次15～30min，保持室温23～24℃，湿度50%～60%。房间物品表面每天用伽吗湿纸巾擦拭病床，床头桌，墙体2次。减少陪人探视，住院期间每日探视病人控制在2人以内，术后11天内陪人探视时应加穿隔离衣，禁止有上呼吸道感染者接触患儿。进行护理操作时，严格遵循无菌原则，尽量集中时间进行，减少进出病房次数；尽量减少不必要的侵入性操作。

3.2.5 皮肤及口腔护理 患儿高热后体温下降会出汗较多，应及时更换衣服，避免着凉。保持床单位整洁、干燥，如有污染、潮湿及时更换；患儿皮肤比较柔嫩，应及时更换纸尿片，避免大小便刺激患儿皮肤；定时涂抹护臀膏等，保持皮肤清洁干燥，定时翻身，避免长时间皮肤受压。予每日2次口腔护理，停留尿管期间给予会阴抹洗bid。

4.小结

肝移植术后肺部感染的因素是多方面的，有内源性因素和外源性因素，尽管肝移植术后容易发生肺部感染，但如能根据肝移植术后患儿的特点，积极对症治疗，采取针对性护理措施，严密监测呼吸系统的相关指标以及呼吸功能锻炼的指导，做好病房的消毒隔离措施，做好皮肤护理和口腔护理，肝移植术后的肺部感染是可以有效预防和控制的，进而提高肝移植患儿术后早期的存活率，提升医疗质量，减少患儿的痛苦，早日康复出院。

[1]Hong SK，HwangS，LoeSC，ctal.Pulmonary Complications Following Adult Liver Transplantation.Transplantation Proceedings[J]，2006;38(9):2979-2981.

[2]李夏萍.按摩天突穴对胸部术后排痰的护理体会[J].中国中医药现代远程教育，2013.14.129-131.

[3]于森祥.现在机械通气的理论和实践[M].北京.中国协和医科大学出版社，2000.458-541.

[4]蒋雪飞，叶桂荣.肾移植术后并发巨细胞病毒感染性肺炎的护理[J].护理学报，2006，4(B):42.