非气管插管全身麻醉下胸腔镜手术麻醉方法的研究进展

贺亮 综述；徐军美 审校

（1.桂林医学院附属医院 麻醉科，广西 桂林 541000；2.中南大学湘雅二医院 麻醉科，湖南 长沙 410011）

随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的推广、手术方式的改进，越来越多的胸外科医生倾向于在保留自主呼吸的麻醉下行胸外科手术。较之传统的双腔气管插管后单肺通气（one-lung ventilation, OLV），ERAS对呼吸系统的影响更小，患者术后恢复更快，减少、甚至不需要在术后留置胸腔引流管、导尿管和气管插管，实现“无管化”胸外科手术[1-5]。但这对麻醉技术有着较高的要求，本文拟对非气管插管全身麻醉下胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）麻醉方法做一综述。

1 非气管插管胸腔镜手术的麻醉的适用范围

随着外科手术技术的进步，越来越多的手术可以在非气管插管全身麻醉下完成。胸腔镜下双侧胸交感神经链切断术常用来治疗中重度手汗症，其手术时间相对不长，且需要术侧肺组织塌陷良好，才能充分暴露手术视野。近来的研究提出，在非气管插管全身麻醉下行双侧胸交感神经链切断术，可以利用开放性气胸使肺组织自然塌陷，产生良好的手术视野，且不会对患者的肺通气功能产生临床可见的不良影响。其可以有效地缩短手术时间和在麻醉恢复室（postanesthesia care unit, PACU）的停留时间，避免了气管插管与机械通气的相关并发症，有利于患者在术后更快地康复[6-7]。在胸腔镜下进行的其他手术，如肺组织活检、肺大疱切除术、肺部肿瘤切除术、肺叶切除术和肺段切除术均有学者在非气管插管全身麻醉下完成手术[8-10]。近来还有学者在非气管插管全身麻醉下行隆突成形术。最近的研究报道，胸腹腔镜联合三切口食道癌手术也可以非气管插管全身麻醉下完成，这样可以有效地减轻手术与机械通气对肺功能的影响，有助于术后快速康复[11-12]。

2 非气管插管全身麻醉胸腔镜手术的患者选择

接受非气管插管全身麻醉的患者，目前研究多认为需符合以下条件为佳：①Mallampati分级1～2级；②心肺功能良好；③气道分泌物少；④体重指数（body mass index, BMI）＜23 kg/ m2。术 前 咳 痰、 吸 烟 ＞400年 支、BMI＞26 kg/m2或＜18 kg/ m2、心肺功能不佳者，术中可能存在气道管理风险和二氧化碳潴留问题的患者不适于在非气管插管全身麻醉下行胸外科手术[13-15]。

3 气道工具的选择

目前的研究推荐选用喉罩行非气管插管全身麻醉。相较于气管导管，喉罩是声门上气道工具，对气道刺激较小，无需使用肌松药来抑制气道反射，可以有效地保留患者自主呼吸，还可以在紧急时进行机械通气纠正患者的低CO2血症、或者高CO2血症。因此喉罩非常适合用于非气管插管全身麻醉[16-18]。但是，目前临床上所用喉罩类型较多，有Supreme喉罩、SLIPA喉罩、I-gel喉罩等，关于哪种喉罩更适合用于非气管插管全身麻醉下胸腔镜手术，相关研究尚不多见。江山等[19]的研究提出，由于胸腔镜手术基本上采取健侧卧位，在置入喉罩后，需改变患者体位，增加了喉罩移位的可能性。一旦喉罩移位，会对患者自主呼吸产生干扰，导致通气欠佳，对手术操作与患者术中安全均会产生不利影响。较之FlexibleTM可曲型喉罩，I-gel喉罩与咽部组织贴合度更好，在改变体位时不易发生移位，其气道管理效果更佳，且并发症较少，更加便于气道管理。因此推荐使用I-gel喉罩用于非气管插管全身麻醉胸腔镜手术。胡柳生等[20]的研究认为，与I-gel喉罩同属免充气型的SLIPA喉罩也可安全、有效地用于非气管插管全身麻醉胸腔镜手术。笔者在临床工作中发现，I-gel喉罩不但具备与人体咽部组织贴合度比较好、不易发生位移等优点，而且I-gel喉罩为插管型喉罩，麻醉医生可以通过纤维支气管镜明视下观察喉罩置入的位置是否正确。在术中出现意外情况时，还可以迅速地通过I-gel喉罩，在侧卧位下置入气管导管，保证患者安全。I-gel喉罩为免充气喉罩，发现使用I-gel喉罩的患者在术后咽痛发生率更低，有利于术后快速康复。

4 区域神经阻滞联合非气管插管全身麻醉在胸腔镜手术的应用

建立胸腔镜入路时刺激较大，如何减轻这一操作所致的疼痛以及切口带来的术后疼痛，目前临床上有不同的方法，其中最常用的包括切口局部浸润麻醉、肋间神经阻滞、胸段硬膜外阻滞，胸椎旁神经阻滞等[21-24]。切口局部浸润麻醉虽然能在一定程度上抑制建立胸腔镜入路的疼痛，但其作用时间较短，并不能抑制术后的切口疼痛。胸段硬膜外阻滞虽然可以提供术中与术后镇痛，但是胸段硬膜外阻滞的操作难度相对较大，并发症较为严重，且可能造成对心脏交感神经的直接抑制，继而导致血流动力学的剧烈波动，有可能导致严重的不良后果。胸椎旁神经阻滞较之胸段硬膜外阻滞，两者镇痛效果没有明显差别[25]。但胸椎旁神经阻滞并不会对交感神经产生广泛的阻滞，因此对心血管系统的影响相对较小，血流动力学也更加稳定。胸椎旁神经阻滞如果产生与胸段硬膜外阻滞相当的镇痛效果，需要使用高浓度的局麻药物，这增加了发生局麻药物毒性反应的可能性[26-27]。

胸壁神经阻滞（pectoral nerves block, PECS）是一种较为新颖的周围神经阻滞技术，其操作安全、简单、有效，相比于胸椎旁神经阻滞、硬膜外神经阻滞等，其损伤较小、气胸、低血压、全脊麻等并发症较少，无交感神经损伤的风险，且可以明显减少术中与术后阿片类药物的用量[28]。在临床工作中发现，胸壁神经阻滞亦可为胸腔镜手术提供有效的术中与术后镇痛，且对呼吸、循环的影响较小，比较适合用于非气管插管全身麻醉的患者。Lee等[29]的研究显示，PECS可以安全、有效地用于非气管插管胸腔镜手术的镇痛。Shariat等[30]率先成功地在PECS下为1例慢性充血性心力衰竭急性发作、胸腔积液累及中下肺叶、并长期服用氯吡格雷的患者进行了胸腔镜下胸腔积液引流术，发现PECS在术中与术后均起到了良好的镇痛效果，在术后亦无需使用其他的止痛药物。另一些研究显示PECS可以有效地降低胸腔镜术后持续性疼痛（persistent postsurgical pain, PPSP）。Piraccini等[31]报道，PECS可以明显减轻腔镜术后持续性疼痛，其疼痛评分分值（Visual Analogue Scale, VAS）可以降到2分，患者的舒适度明显增加，镇痛作用时间长，且未见发生不良反应。同时，PECS操作均可在平卧位下完成，进一步减少了喉罩移位的可能。因此，PECS较其他方法，可以更加安全、有效地用于非气管插管全身麻醉胸腔镜手术的术中与术后镇痛，促进患者的快速康复。

5 允许性高碳酸血症在在非气管插管全身麻醉胸腔镜手术的应用

非气管插管下胸腔镜术中常常因为CO2重吸收、纵膈摆动、潮气量相对较小等原因导致术中呼气末二氧化碳分压（end-tidal CO2pressures,PETCO2）多高于插管全身麻醉。目前的研究认为，机体对高碳酸血症有一定的耐受和容许性，其本身可对多器官产生保护效应，这被称为允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia, PHC）[32]。在行腔镜手术时允许性高碳酸血症动脉血二氧化碳水平升高在一定范围之内时，并不会对机体产生不良影响，反之可以增加肺动态顺应性，减轻肺炎症反应的程度，对肺脏具有一定程度的保护作用。研究提出，在成年患者行PHC，可以将动脉血二氧化碳水平控制在50～100 mmHg[33]。在基于腔镜手术患者的研究发现，行腔镜手术时，将PETCO2维持在55～65 mmHg，在不影响氧合的同时，又能有效地改善组织氧合，并且具有一定的肺保护作用[34-35]。一项关于非气管插管下肺大疱切除的研究显示，非气管插管全身麻醉下行肺大疱切除术的患者，术中PETCO2平均水平为56.47 mmHg，但在术毕PETCO2水平迅速恢复至正常水平，术中的PETCO2水平增高并没有对通气与氧合造成不良影响[36]。临床工作中也发现，术中将PETCO2维持在50～60 mmHg不会对患者产生不利的影响。

6 结语与展望

综上所述，随着ERAS和“Tubeless”胸外科理念的推广，非气管插管全身麻醉下的胸腔镜手术在临床工作中日益增多。如何更好地进行此类麻醉的气道管理和术中、术后镇痛问题依然是目前研究的热点。I-Gel喉罩是可以安全、有效地用于侧卧位、俯卧位的气道工具，且可以通过喉罩置入气管导管；PECS操作简单易行，并发症较少，镇痛效果较好。I-Gel喉罩联合PECS用于非气管插管全身麻醉下胸腔镜手术的麻醉，目前国内外鲜有报道。其是否较目前的方法更加适用于非气管插管全身麻醉下的胸腔镜手术，值得进一步探 讨。