开槽骨瓣“自制门行钉”及带线锚钉固定治疗中重度肩袖损伤的临床研究

李建波

（山东省莱芜市莱城区人民医院 骨科，山东 莱芜 271199）

肩袖损伤是临床上骨科常见的一种肌肉骨骼系统疾病之一。肩袖的生理功能主要是对盂肱关节起到稳定、支撑的作用，维持肩关节腔的稳定性[1-2]，肩关节是人体肩关节力量承重部位，因此在日常肩关节活动中，极易导致肩袖摩擦、挤压，引起肩袖损伤[3-4]。且随着社会的进步，人民生活水平的提高，生活习惯的改变以及人口老龄化的到来，肩袖损伤的发病率呈现逐年上升趋势[5]。肩袖损伤可导致患者肩关节活动障碍，严重影响患者的生活质量。临床上对于肩袖损伤的治疗方法有很多种，但中长期随访效果均不理想。笔者采用开槽骨瓣“自制门行钉”及带线锚钉固定治疗，取得良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择本院2014年7月‐2017年6月收治的24例肩袖损伤患者作为研究对象，其中男17例，女7例；年龄30～64岁，中位年龄为48.3岁，平均（48.6±11.2）岁。所有患者均行肩关节正位、冈上肌出口位片及磁共振（magnetic resonance imaging, MRI）检查，结合详细问诊、查体明确诊断为肩袖损伤。其中急性肩袖损伤4例，慢性肩袖损伤20例；参照肩袖损伤分类法，肩袖小撕裂6例，中度撕裂12例，大撕裂5例，超大撕裂1例；参照Biglian肩峰分型标准：I型4例，II型12例，III型8例。本研究经过院医学伦理委员会批准，所有患者知晓，并签署知情同意书，给予了3个月以上保守治疗，效果均不理想。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 4例急性期患者（24 h内受伤住院）给予制动处理、局部冰敷，口服非甾体抗炎药止痛及消肿药物对症治疗。术前常规肩关节正位、冈上肌出口位片及MRI检查，若有必要健侧也需检查，用于了解判断肩袖损伤程度以及对比治疗。完善相关术前实验室检查项目，若合并其他疾病则请求相关疾病科室医师会诊，综合评估肩袖损伤患者手术风险并签署手术同意书。

1.2.2 手术方法 对本研究中24例肩袖损伤患者采用全身麻醉，取沙滩椅位。术前常规消毒铺巾，以肩峰前缘为中心向肩峰外缘做一长约5 cm的皮肤切口，逐层切开皮肤、皮下组织，分离三角肌，使肱骨大结节及肩袖止点处充分暴露，仔细观察肩袖撕裂情况，在肩袖止点处开一长度1～3 cm，宽度0.5～1.5 cm，深度约3～4 mm的骨槽。其中6 例肩袖小撕裂以及12例中撕裂肩袖损伤患者于肱骨大结节距离关节面4～5 cm处打入1 枚Smith &Nephew带线锚钉重建肩袖，缝合线褥式缝合肩袖游离缘，并放置于开好的骨槽中。根据骨槽宽度制作门形钉（门形钉用直径2.0斯氏针，门形针长度约1.5～2.0 cm），然后使用缝合线加强固定骨槽内肌腱。对于其中5例肩袖大撕裂和1例超大撕裂肩袖损伤患者，则在肱骨大结节距离关节面4～5 cm处打入2枚Smith & Nephew带线锚钉进行双排固定，通过肱骨大结节外侧置入的缝合锚钉固定外侧活动度尚可的肩袖组织。

1.2.3 术后处理 术后3 d内患者患肢应用弹力绷带固定肩关节，并使用三角巾悬吊患肢。2周后开始行肩关节被动功能训练，以患者耐受为适宜训练强度。4周后，将三角巾去除，开始行肩关节主动功能训练。8周后，去除弹力绷带，最大限度地牵拉肩关节，开始行肩关节抗阻力训练。

1.3 观察指标

采用美国加州大学（University of California at Los Angeles, UCLA）肩袖损伤专业评分系统对24例患者进行患侧肩关节功能评价，UCLA评分总分35分，分值越高，表明肩关节功能越好；对患者手术疼痛评分进行评价，采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）进行，总分10分，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛；对患者进行手术满意率调查，使用自制问卷调查；观察本研究患者并发症发生情况。

1.4 肩关节疗效评价标准

优：术后肩关节评分为34～35分；良：术后肩关节评分为28～33分；可：术后肩关节评分为21～27分；差：术后肩关节评分为0～20分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行处理。肩关节UCLA评分、VAS评分等计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 UCLA评分及VAS评分

本研究24例患者均获得随访，随访率为100%，随访时间为1～3年，平均（1.83±1.23） 年。UCLA术前评分8～24分，平均（15.2±3.8）分，术后UCLA评分为12～35分，平均（31.6±2.2）分，经t检验，患者手术治疗后UCLA评分显著高于手术治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术前VAS评分为（8.36±2.21）分，术后VAS评分为（2.55±2.15）分，手术治疗后其VAS评分显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 并发症发生情况

24例患者中无1例出现肌腱不愈合、感染及锚钉拔出等并发症，肩关节愈合良好，仅有1例出现术后手指麻木，2周后消失。

2.3 疗效评价

优：8例；良：12例；可：4例；差：0例。优良率为83.33%。

2.4 满意率

患者手术满意度调查：20例满意，2例基本满意，2例不满意，满意率为83.33%。

3 讨论

肩袖损伤的治疗方法很多，但一般对于持续性肩关节疼痛严重影响日常生活保经守治疗无效或者中度以上撕裂患者首先提倡手术治疗。手术治疗的方式包括：关节镜下手术治疗、非关节镜下手术治疗、单纯肩袖修补术以及肌腱移位术等术式[6-7]。

传统开放手术对于肩袖损伤创伤较大，后期康复训练较为困难。关节镜技术虽然损伤小，但对肩袖损伤修补术的手术适应证较为严格，一般仅适用于肩袖撕裂长度为10～30 mm者，且对手术医生技术要求较为苛刻。而本研究中的24例患者均为中重度肩袖损伤，其肩袖撕裂严重，采用小切口锚钉固定手术视野更加开阔，对除了肩胛下肌以外的肩袖损伤均可进行有效的固定，且术中对三角肌外侧止点剥离较少，对后期康复训练影响较小。同时还可通过同一切口对合并肱骨大结节骨折的患者进行复位固定，有利于患者肩关节功能的恢复。本研究中采用开槽骨瓣“自制门行钉”及带线锚钉固定，其中采用肱骨近端肩袖附着部开骨槽增大腱-骨接触面积，门行钉固定增大肌腱止点处与骨面压力，骨面去皮质化渗血良好等均有利于腱-骨愈合；开槽后肌腱埋于骨槽内减少肩部撞击，从而减少术后因撞击引起的肌腱再次断裂几率[8-9]，符合肩袖治疗的4 项重要原则，即完全闭合缺损、保留三角肌止点、避免喙肩弓下撞击以及积极康复[10]。

本研究24例患者经过治疗，UCLA评分和VAS疼痛评分术后均显著优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；24例患者中1例出现严重并发症；疗效评价提示优良率为83.33%；患者手术满意率为83.33%。这表明应用开槽骨瓣“自制门行钉”及带线锚钉固定治疗中重度肩袖损伤临床效果非常好，可显著改善患者的肩关节功能，且目前临床上该技术具有成熟、技术含量高、技术较传统术式有创新点、疗效确切可靠、并发症少、功能恢复满意及价格低廉等优点。这一技术可以充分表达该地区的创伤骨科水平，从而最大程度地满足该地区创伤骨科的要求。降低患者就医费用和治疗难点，具有良好的经济和社会效益。值得在临床中推广应用。但由于开展时间短、病例较少、随访时间较短，远期疗效有待进一步观察。