以格林-巴利综合征为首发表现的系统性红斑狼疮1例报告

赵 月， 刘 珊， 王慧琴， 程艳伟， 刘亢丁， 吴秀娟

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种多系统受累为特征的自身免疫性疾病。病变常累及皮肤、关节、肺、肾以及神经系统等多个组织器官，当病变累及神经系统且以神经系统损害为主要症状时，则称为神经精神性狼疮(neuropsychiastric systemic lupus erythematosus，NPSLE)。

NPSLE是SLE的常见的临床表现之一而非SLE的并发症，其临床表现错综复杂，可表现为头痛、癫痫、精神异常、认知障碍、运动障碍等19种神经精神症状，而累及周围神经病变少见。以格林-巴利综合征(Guillain-Barre Syndrome，GBS)为首发表现的SLE更为少见。现将我院收治的1例以格林-巴利综合征为首发表现的系统性红斑狼疮病例报道如下。

1 临床资料

患者,男性，65岁，因后背部疼痛14 d，四肢麻木6 d、四肢无力3 d于2015年8月21日就诊于我院神经内科。患者于入院前14 d无明显诱因出现发热，体温达37.4 ℃，后背部疼痛持续不能缓解，入院前6 d出现对称性四肢麻木无力，持续不能缓解。入院查体：生命体征基本平稳。颅神经正常，双上肢肌力4级，双下肢肌力3-级，四肢肌张力正常，四肢腱反射未引出，四肢对称性痛觉减退，深感觉未见明显异常，双侧病理征阴性。入院后检查：脑脊液常规检查：蛋白1.77 g/L，白细胞3×106/L。肌电图示：周围神经损害，以脱髓鞘损害为主。抗-dsDNA1∶10，均质型1∶1000阳性，胞浆颗粒型1∶1000阳性。超敏C反应蛋白14.40 mg/L，免疫球蛋白G22.70 g/L，补体C30.79 g/L。尿潜血(BLD)2(+)，尿蛋白(PRO)(±)，24 h尿蛋白定量1.60 g/24 h 。肺CT示:双肺炎症(累及间质)并多发小叶间隔增厚；双侧胸腔积液；心包积液。临床诊断为GBS，给予每日静点丙种球蛋白0.4 g/kg，疗程5 d，病情未见缓解，且症状持续加重，双下肢肌力达2级，并逐渐累及呼吸肌，于9月5日行气管插管、呼吸机辅助呼吸等治疗。

鉴于患者免疫检查指标多项异常，请风湿免疫科会诊，风湿免疫科考虑患者为系统性红斑狼疮可能性大，建议行肾穿刺活检。肾穿结果回报：考虑为局灶性肾小球肾炎，免疫病理：IgM(+)，C3(+)。再次请风湿科会诊：临床确诊为系统性红斑狼疮。9月29日给予地塞米松10 mg，疗程共14 d，患者上述症状逐渐缓解，且脱机成功。出院时上肢肌力达4+级，双下肢肌力达4级。出院后继续口服小剂量地塞米松和环磷酰胺，随访1 y，患者症状基本恢复，生活可自理。

2 讨 论

SLE以免疫复合物沉积为主要病理改变的自身免疫性疾病，且累及多系统[1]。SLE以青年女性多见，育龄妇女占患者的90%～95%，但也见于儿童和老人。男女之比为1∶7～10。该病可由某单一症状进展到多器官病变，也可一开始便是重要器官病变。SLE经过积极治疗后可缓解多年到疾病完全被控制，也可反复发作或逐渐加重，导致死亡。总的看来早期发现、早期诊断、及时治疗可以阻止大多数病例病情发展，达到缓解的目的。因此，早期诊断、及时治疗，是SLE患者预后的关键。

1875年Hebra[2]首次报道了昏迷的SLE患者，并提出NPSLE的概念。NPSLE是指由SLE引起的包括中枢、周围和自主神经系统的症状以及精神的症状，但需要排除其他原因。NPSLE在SLE中的发生率达14%～75%[3]。1999年美国风湿病学会(American College of Rheumatology，ACR)针对19种SLE神经精神病症状给出了标准化的命名和定义。根据19种临床症状，可分为两大类:第一类为累及中枢神经系统：无菌性脑膜炎、脑血管疾病、脱髓鞘综合征、头痛、运动失调、脊髓病、癫痫症、急性意识模糊状态、焦虑症、认知功能障碍、情绪障碍、精神病；第二类为累及周围神经系统：急性炎性脱髓鞘病变(格林-巴利综合征)、自主神经病变、单神经病、重症肌无力、颅神经病变、神经丛病变、单神经病。

NPSLE神经精神损害表现比较复杂，其诊断标准如下:符合SLE诊断标准,且出现神经精神异常,符合以下任何一项即可诊断:(1)脑电图异常；(2)脑脊液异常；(3)头部CT或MRI异常，但必须排除颅内感染、精神病、高血压、尿毒症脑病及糖皮质激素治疗过程中出现的神经精神异常。NPSLE主要根据临床表现诊断，头部核磁及脑脊液检查对中枢性狼疮诊断的帮助较大,但目前仍缺乏特异性的辅助检查手段。大部分NPSLE患者在SLE发病3 y内会出现神经精神症状，以癫痫及狼疮性头疼最常见[4，5]。其神经精神症状可在病情的不同时期出现，也可以是SLE的初发症状，本例患者就是以GBS为首发表现的SLE。SLE合并GBS的发病率在0.6%～1.7%之间[6]，且以GBS为首发表现的SLE临床报道更为少见。

本例患者以快速进行性发展的对称性四肢感觉、运动异常为首发表现，四肢腱反射消失，肌电图显示周围神经损害，以脱髓鞘损害为主，脑脊液检查示蛋白-细胞分离，符合GBS的诊断。入院后查抗心磷脂抗体、抗核抗体、抗dsDNA抗体等多项自身抗体阳性，且心脏彩超、肺部CT及肾活检均存在异常，符合1997年美国风湿病学会SLE诊断标准[7],该病例是1例以GBS为首发表现的SLE,与神经内科常见的单纯GBS相比较,本例病情进展迅速，治疗难度大，提示SLE患者体内某些自身抗体或免疫机制可加重周围神经损害。

目前SLE导致神经系统损害的机制尚不清楚。目前研究倾向于以下几方面：(1)抗体介导的神经细胞的直接损伤。包括抗核抗体、抗Sm抗体、抗dsDNA抗体、抗核糖体P蛋白抗体等。这些抗体常存在于血浆和脑脊液中,可引起广泛性的神经系统损害。有研究指出SLE抗DNA抗体可与谷氨酸受体交叉反应并介导神经细胞发生凋亡[8]。(2)抗神经原抗体及脑组蛋白(BIMP)抗体的协同作用，可造成血脑屏障的破坏及与神经细胞表面靶抗原发生免疫反应，造成自身免疫性神经精神损害。(3)细胞因子亦被认为重要的是发病机制之一，细胞因子、补体、免疫调节基因共同参与。一些研究发现，SLE患者血清IL-17水平显著升高，可能与SLE致病相关[9]。LH-7、LH-27、IFN-α等许多细胞因子在SLE致病中的作用在进一步研究当中。

由于NPSLE的发病与诸多因素有关，且临床表现复杂。NPSLE的治疗目前尚无系统性的研究，治疗目前多采取经验性治疗。特异性药物包括糖皮质激素、环磷酰胺、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换，以及众多的生物疗法。目前NPSLE的治疗首选糖皮质激素，但有20%的疗效不确切，容易引起严重并发症[10]。根据不同的临床症状可加用不同的对症治疗措施，如抗血小板聚集、抗癫痫药物的治疗也是NPSLE常规治疗手段。有报道指出当SLE单用糖皮质激素效果欠佳，累及肾脏或神经系统时，可同时应用糖皮质激素和免疫抑制剂如环磷酰胺,在改善SLE病情的同时可以改善神经精神性狼疮的预后，可有效控制狼疮进展，单用激素治疗，效果差。本例患者在疾病初期诊断为GBS，大剂量应用丙种球蛋白治疗5 d后，未能阻止疾病进展，在后期根据多项免疫学指标异常，诊断为SLE后，本例患者出院后继续口服地塞米松及环磷酰胺，预后较好，与文献报道一致。

NPSLE及感染是SLE死亡的重要原因。由于NPSLE缺乏特异性的早期特异性诊断的辅助检查，早期诊断及早期治疗将显著影响患者的预后及生活水平。以罕见临床症状为首发表现的SLE，临床容易漏诊、误诊，应该引起临床医生的高度重视。

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