以多组颅神经损害为首发症状的神经梅毒1例报告

曹 娟， 李佳珍， 肖 萧， 刘传玉

神经梅毒是梅毒苍白螺旋体侵犯脑膜和或脑实质引起的一种中枢神经系统传染性疾病。随着青霉素类抗生素药物的广泛应用，神经梅毒的临床症状越来越缺乏特异性。因此，不典型的神经梅毒的病例报告日趋增多。本文报道1例以多组颅神经损害为首发症状的神经梅毒病例。

1 临床资料

患者,男，48岁，因“眼睑下垂2 w，言语不清、吞咽困难1 w”于2017年9月1日收入我院神经内科病房。患者2 w前无明显诱因出现右侧眼睑下垂，逐渐发展为双侧眼睑下垂，右侧眼睑遮蔽三分之一瞳孔，左侧眼睑完全遮蔽瞳孔，伴视物不清及视物重影，自诉有晨清暮重现象，无饮水呛咳、吞咽困难;无呼吸困难、意识障碍;无四肢活动障碍。在当地医院就诊，行头部CT检查及头部MRI均未见明显异常，未予明确诊断，症状持续存在。1 w前患者出现言语不清、吞咽困难，偶有饮水呛咳，近1～2 d出现肢体活动无力，需家人搀扶行走，尚能持物。遂来我院。既往健康，无吸烟史，有嗜酒史20 y。患者否认毒物接触史。入院神经内科查体：神志清，精神正常，构音不清。双侧眼睑下垂，右眼睑遮蔽瞳孔约三分之一，左眼睑完全遮蔽瞳孔。双瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射正常。双眼球居中固定，各方向均不能运动，无眼球震颤。面部感觉正常。额纹对称，双眼闭合无力，埋睫征消失，双侧鼻唇沟对称，双侧鼓腮不能。双耳粗测听力正常。构音不清，双软腭动度差，咽反射减退。转颈及耸肩正常，伸舌偏右。四肢肌张力正常，四肢肌力5级。无不自主运动，双手指鼻试验不准，双侧轮替试验笨拙，双侧跟膝胫试验不准，Romberg征不合作。全身深、浅感觉无异常。双肱二头肌反射未引出，双膝腱反射未引出。双侧Babinski征阴性。颈软，Kernig征(-)。

辅助检查：入院后行新斯的明试验阴性，查血常规、肝肾功、电解质、甲状腺功能、心梗3项、BNP、血气分析、大便常规、尿常规、血清叶酸+维生素B12、男肿瘤系列大致正常。传染病检查：梅毒特异性抗体(+)。血清梅毒筛查RPR滴度：1∶32(+)、梅毒螺旋体抗体明胶凝集试验(TP-PA)：阳性。腰椎穿刺：压力110 mmH2O。脑脊液常规：外观无色透明，无凝块，白细胞24×106/L，单个核细胞95.8%，多个核细胞4.2%。脑脊液生化：葡萄糖3.87 mmol/L，氯123.8 mmol/L，蛋白416.2 mg/L。脑脊液细菌学检查：未见抗酸杆菌、未见一般细菌、未见隐球菌。脑脊液梅毒筛查RPR滴度：1∶2(+);梅毒螺旋体抗体明胶凝集试验(TP-PA)：阳性。(入院前)头部CT：头部CT平扫未见异常。头部MRI：脑组织左右对称，脑膜、脑实质内未见明显异常信号影。脑室系统无扩大变形，中线结构居中。脑沟、脑裂、脑池正常。MRA：颅内各动脉走行自然，未见扩张及狭窄。胸部CT：(1)左肺上叶纤维灶；(2)胸腺区密度略增高，内斑点状稍高密度影；(3)肝多发囊肿，右肾囊肿。(入院后)头部增强MRI：(1)头部MRI扫描未见明显异常，增强后未见明显异常强化灶；(2)双侧中耳乳突炎(轻度)。肌电图示：左下肢神经源性损害(左胫、腓总神经运动传导速度减慢，波幅正常)，低高频重频刺激无递增、递减现象。

诊疗经过：患者入院后完善传染病检查后发现梅毒特异性抗体阳性，进一步完善血清及脑脊液梅毒RPR+TP-PA检查，结果均阳性。追问患者冶游史，承认2 y前曾有过不洁性交史。结合患者冶游史，血清及脑脊液梅毒RPR及TPPA阳性，脑脊液细胞数升高。诊断为：神经梅毒。给予青霉素每日2400 万U，分6次静脉滴注，连用14 d，然后肌注苄星青霉素240 万U每周一次，共3次。为抑制赫氏反应的发生，治疗前3 d同时加用泼尼松10 mg tid 口服。给予青霉素治疗1 w后，患者吞咽困难较前减轻，咽反射恢复正常，双侧眼睑下垂较前有所好转，最大睁眼可露出三分之二瞳孔。给予青霉素静注2 w后，患者医嘱离院，嘱其院外继续抗梅毒治疗，肌注苄星青霉素240万U每周一次，共3次。出院后2个月复诊，患者视物模糊较前明显好转，双侧眼睑已无下垂，双眼可向各方向转动，无视物成双，言语清晰，进食无困难、饮水无呛咳，四肢肌力正常，无共济失调，生活自理。

2 讨 论

神经梅毒是由于苍白密螺旋体侵入中枢神经系统，出现脑实质、脑膜和脊髓损害的一组临床综合征。根据世界卫生组织估计，每年约有1200万新发的梅毒病例，神经梅毒的发病率也在增加[1]，据有关调查统计，如梅毒患者得不到及时治疗，约20%可发生无症状神经梅毒，10%可发生有症状神经梅毒[2]。神经梅毒的早期误诊和漏诊率较高，临床表现形式多样，特异性症状少，以至被称为“伟大的模仿者”[3]。

传统意义上讲，神经梅毒被认为是晚期或3期梅毒的表现，但是由梅毒螺旋体引起的中枢神经系统侵袭可以发生的感染后的任何阶段，因此不只是3期梅毒的表现[4]。随着青霉素类抗生素药物的广泛应用，神经梅毒的典型临床症状已经发生改变，越来越缺乏特异性，可归纳为以下症候群：即神经精神症状，包括精神病、谵妄和痴呆、卒中、眼睛病变、急性和无痛性脊髓疾病、癫痫发作、颅神经或脑干症状，临床症状可单一发生，也可相互重叠[5]。神经梅毒分为5种类型，其中梅毒性脑膜炎易引起颅神经麻痹，尤其是靠近颅底的脑膜炎症[6]，可引起视神经、动眼神经、听神经等颅神经受累[7]，国外有相关报道，神经梅毒可影响多个颅神经[4,8,9]，国内报道较少[10]。本例颅神经损害的患者分别侵犯了动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、舌咽神经、迷走神经等多对颅神经，因该患者以“双侧眼睑下垂、言语不清、吞咽困难”起病，早期也被诊断为其他疾病，完善脑脊液TPPA、RPR后才得到确诊。

目前神经梅毒的诊断尚无金标准，脑脊液检查是神经梅毒必不可少的检查手段。美国疾病控制中心(CDC)指出，梅毒诊断需要阳性血清学非梅毒螺旋体和梅毒螺旋体试验[11]。如果怀疑有神经梅毒，则应进一步行脑脊液检查，并结合阳性血清学和临床体征或症状的情况下，升高的脑脊液细胞数或蛋白质以及脑脊液VDRL阳性可诊断为神经梅毒[11]。脑脊液VDRL实验目前被认为是诊断神经梅毒的标准实验[12]。Castro[13]等研究发现，VDRL、RPR对神经梅毒的敏感性分别为70.8%、75%；特异性分别为99%、99.3%，认为RPR可代替VDRL作为神经梅毒的诊断方法。国内的一些研究也认为脑脊液RPR和TPPA检查完全可以替代VDRL[14]。在无条件做VDRL实验时RPR可代替VDRL用于神经梅毒的诊断。本例脑脊液TPPA、RPR检查均阳性，脑脊液细胞数轻度升高，且排除了其他原因引起颅神经损害的可能，故神经梅毒诊断明确。

目前，青霉素G仍是神经梅毒的推荐治疗药物，成人常规剂量：水剂青霉素，1800～2400万U/d，每4 h静脉滴注300～400万U或持续静脉滴注，连续10～14 d，然后以苄星青霉素G240万U每周一次肌内注射，持续1～3 w。为抑制赫氏反应，可以在应用青霉素前1 d服用泼尼松(10 mg/次、两次/d，连续3 d)。经正确的治疗大部分患者恢复效果很好。

神经梅毒发病率虽逐年增高，但由于其早期临床表现多样，极易误诊。神经梅毒的首发症状表现多种多样，以往报道的病例中，神经梅毒引起的单一颅神经病变较为常见，多组颅神经同时受损的报道则较为少见，因此对于不明原因的颅神经麻痹患者，需进行神经梅毒的筛查，以减少神经梅毒的误诊和漏诊率。

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