中枢神经系统炎性脱髓鞘病的诱发电位应用进展

姜安琪综述， 王德生审校

中枢神经系统炎性脱髓鞘病是在炎症基础上,一类免疫分子介导的髓鞘脱失而轴索相对保留的神经系统疾病。临床常见的有多发性硬化和视神经脊髓炎或视神经脊髓炎谱系疾病等。多发性硬化(multiple sclerosis，MS)为中枢神经系统广泛的白质脱髓鞘，累及大脑半球、小脑、脑干、脊髓和视神经等，表现为时间和空间的多发性，病程呈缓解复发。视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)或视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD)主要表现为严重的视神经炎和横贯性脊髓炎[1]。特异性自身抗体为水通道蛋白4(AQP4)可用于鉴别MS，NMO/NMOSD有着不同于MS的病生机制、电生理特点、病程演变和预后转归。

诱发电位是(evoked potential，EP)神经系统对外界刺激所产生的电活动。每组诱发电位都有特征性的波形、电位和锁时效应。近年来在中枢神经系统脱髓鞘疾病应用的包括视觉诱发电位(VEP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)、运动诱发电位(MEP)、体感诱发电位(SEP)和脊髓传导速度测定(SCCV)，以下分别介绍不同种类EP在MS、NMO/NMOSD应用及进展。

1 视觉诱发电位(VEP)

1.1 VEP介绍 视觉诱发电位(Visual Evoked Potential，VEP)检查从视网膜到枕叶皮质的视觉通路功能。标准的临床检查包括全视野棋盘格模式反转刺激视觉诱发电位；闪光刺激视觉诱发电位，也称无图案的刺激不太可靠，因此仅限于不能注视视觉目标的患者；半视野视觉诱发电位用于检测视交叉后部比全视野刺激更敏感。 主要分析波形形态、潜伏期、波幅等参数判断异常[2]。P100潜伏期延长提示视神经轴突脱髓鞘导致传导速度减慢。波幅的改变，反映了受损纤维完全性传导阻滞[3]。标准VEP灵敏度较高，但发现微小病灶不够敏感及精确定位，于是发展形成更细致的多焦点视觉诱发电位(multifocal VEP，mfVEP)，由计算机转换序列与电极信号互相相关函数进行分析。mVEP全面评估视网膜各部分的功能，尤其视交叉后和亚临床病变，还能用于治疗及预后监测，其结果分析和解释较标准VEP偏难[4]。

1.2 VEP与MS 视神经炎是MS常见的临床表现之一，20%～30%的MS患者在病程的某个时期有会出现视觉障碍。MAGNIMS网络专家共识推荐包括视神经影像学病变在内的2010年McDonald’s标准为空间多发性的诊断依据。临床工作中常联合眼科评估、MRI、光学相干断层扫描(OCT)、VEP等快速诊断。Maggio等[5]证实，在视神经炎和无症状的眼睛中，VEPs的敏感性优于光学相干断层扫描(OCT)。一项65名患者(包含MS、临床孤立综合征和NMOSD在内)的横断面研究中，VEP和OCT的检出率在轻度和中度视神经炎(分别为68%和27%)以及无症状眼睛(分别为86%和14%)，VEP明显优于OCT检查。无视觉症状患者VEP潜伏期延长是协调信息到达枕叶皮质时的补偿[6]， VEP异常可能提示先天的视神经的亚临床异常或视神经逆行轴突变性[7]。Lobsien D[8]等发现,VEP各部分异向性与MS早期额顶叶白质微结构、胼胝体、视神经改变有相关性。VEP评估无症状性脱髓鞘和轴突丢失的有重要应用价值。在疾病初期潜在着轴突损伤，VEP也可以成为一项预测因子。这种预测在MS分型和复发缓解的病程中会起到积极作用。Schlaeger R等[9]，早期应用的VEP和MEP预测了长达20 y之后临床残疾发展结局。然而备受推荐的MRI结果显示，T2像或钆增强病变或扩大的病变之间与基线时的残疾状况评分(EDSS)没有明确的相关性。VEP更具有其自身的经济学和生物学成本优势，使用VEP比MRI更容易进行疾病进展及后续跟踪。

1.3 VEP与NMO/NMOSD NMOSD首发症状多为视神经炎，与MS相比，NMOSD则会造成更为严重的神经功能障碍[1]也有其特征独的神经生理学特点：VEP的P100潜伏期幅度较小[10].VEP和OCT的联合应用能有助于鉴别MS和AQP4抗体阴性的NMOSD。NMOSD有自身特异性抗体AQP4(70%)，一项多中心队列研究发现AQP4不同滴度的患者病程无明显区别，并不能预测病程发展[11]。

2 体感诱发电位(SEP)

2.1 SEP介绍 体感诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)在临床应用广泛，根据记录电极放置的位置、刺激率、潜伏期长短、记录电极距SEP 神经发生源的远近及实用性，SEP可分为皮质体感诱发电位(CSEP)、脊髓诱发电位(SCEP)、节段性体感诱发电位(SSEP)。它不是某种疾病的特异性诊断工具，可以评价感觉传导通路，有赖于完整的后索-内侧丘系系统。SEP诊断作用为同时评价中枢和周围神经疾病，对感觉通路损害定位，评估指导疾病预后[12]。

2.2 SEP与MS

虽然每种方式评估一个特定的系统/途径，不同EP模式(即mmEPs)的组合提供了对中心功能状态的更全面的评估可以与其他临床或临床参数相关联。在两项研究中，SEP和MEP都被证明在预测MS相关残疾具有高度灵敏度和特异性[13]。甚至更优于MRI联合EDSS对残疾情况评定[14]。运用不同评分系统来提高灵敏度，分别针对每个EP结果进行定性评估，测量的结果Z变换求和后再对EP潜伏期和振幅度进行定量评估。不管使用哪种评分系统，临床研究表明：多模式EP联合评估与临床有着显著的横断面和纵向相关性[15]。多模式EP而不是单独的EP应被视为MS的预测因子。Gabelic 等发现舌体感诱发电位(tongue somatosensory evoked potential，tSSEP)比MRI检查和临床查体能更好的发现伴有三叉神经损伤的早期多发性硬化[16]。

2.3 SEP与NMO/NMOSD 关于NMO/NMOSD的SEP研究较少。因为在很长一段时间内NMO被认为是MS的亚型。有报道显示NMOSD可以通过在早期阶段的EP数据与RRMS进行区分。下肢SSEP可能预测NMO复发频率[17]。Yazhou Wang 等[18]认为SEP不仅能反映感觉传入通路功能完整性，还可能定位出导致神经纤维病变损伤的解剖部位。

3 脊髓传导速度测定(SCCV)

3.1 SCCV介绍 脊髓传导速度测定(spinal cord conduction velocity，SCCV)用于检测脊髓后索功能。属于脊髓诱发电位的一种测量方法，刺激周围神经，在相应脊髓节段引出节段性和传导性电位，具有锁时效应。术中可采用鞘内和硬膜外法检测，此法可获得清晰、准确图像，具有有创性和危险性，随着诱发电位技术发展，现已改良成表面电极法，方法同下肢SEP，在一定距离的脊柱表面添加电极，通过测定潜伏期差值计算出SCCV[19]。

3.2 SCCV与MS 国内有学者通过多种诱发电位对比研究发现MS的SCCV异常率要高于VEP等其他诱发电位，并认为诊断MS首选SCCV[20]。 最近有国外学者推荐MS患者应完善诱发电位检查，其中包括体感诱发电位下进行中枢传导时间(CCT)及潜伏期的测定[21]，此方法本质上与SCCV相同。

3.3 SCCV与NMO/NMOSD 贾志荣等[22]报道SCCV的异常率与脊髓损伤程度相关，可以定位诊断脊髓病变节段。一些临床表现残疾的NMO/NMOSD患者在脊髓常规MRI无任何异常，最近研究弥散张量成像可以显示脊髓白质和灰质受累，但学者认为EP更能反映弥漫性损伤和病理严重程度[23]。然而Yazhou Wang 等[21]认为SEP可能定位出病变损伤的部位，实际上就是在SEP下粗测脊髓传导速度，定位出异常脊髓传导速度的部位。有关脊髓诱发电位侧脊髓传导速度罕有报道。

4 运动诱发电位(MEP)

4.1 MEP介绍 神经内科一般采用无创的经颅磁刺激运动诱发电位(motor evoked potential，MEP)，线圈产生磁场脉冲，在锥体束的产生多重降波，引起特定肌肉、肌群的收缩，表面电极记录潜伏期和振幅。皮质运动潜伏期与外周运动潜伏期的差值为中枢运动传导时间(CMCT)。MEP能检测皮质脊髓束结构和功能的完整性，评价运动系统。

4.2 MEP与MS 通常用CMCT 值来评价多发性硬化患者。多发性硬化常累及皮质脊髓束，典型的皮质脊髓束脱髓鞘病变会出现单侧或双侧的CMCT 延长。MEP对MS的随访和预后有预测意义。已证明中央传导时间与运动障碍之间有相关性[24]。一项15个患者接受干扰素-β1a治疗的队列研究，评估MEP的振幅能够预测6个月的残疾情况，这证实了MEP预测价值[25]。MEP有助于提高预后评估的灵敏度和准确性。

4.3 MEP与NMO/NMOSD 一项MEP联合短潜伏期体感诱发电位(SSEP)对NMO患者研究中，下肢CCT值延长的NMO患者有较高的EDSS评分， MEP和SSEP是评价NMO复发残疾的指标[15]。

5 脑干听觉诱发电位(BAEP)

5.1 BAEP介绍 BAEP反映了听觉传导通路的完整性，同时也能评价不能够配合检查和儿科患者的听力状况。可引出5～7种正向波，用罗马数字(Ⅰ～Ⅶ)表示，在第一个10 s内产生的称为短潜伏期成分。第Ⅷ颅神经周围部分和下丘。Ⅵ和Ⅷ波峰至今不清，只在一半的人口中观察到，可能由更高的脑干结构产生。 Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的潜伏期，Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ和Ⅰ～Ⅴ的峰间潜伏期和振幅比是常用的研究。

5.2 BAEP与MS、NMO/NMOSD BAEPs能提示MS脑干病变 ，一般与MRI相关性较弱。单用BAEP的诊断率低于VEP，SEP和MEPs，经常与其他诱发电位技术联用。然而，一项针对18例NMOSD患者的研究，BAEP均显示正常，MEP、VEP 异常，对照组MS患者均出现异常[26]。以上研究提示BAEP潜在着重要作用，BAEP有助于鉴别伴有相似临床表现的视神经炎性疾病。

目前临床医生依靠影像学诊断，EP在临床上常被忽视，但应用价值并未减低。MRI凭借其分辨率高可以显示局部病变的图像，取代了诱发电位成为诊断工具。然而中枢神经系统脱髓鞘疾病早期往往不易在MRI上发现病灶，即使MRI显示出病灶也不能准确反映病情。MRI反映了解剖形态的改变，成像受到疾病不同时期的限制，反而EP可以反映出功能变化。

多模式EP联合应用在预测和监测中枢神经系统脱髓鞘疾病方向更是不断发展。免疫抗体的检测，例如AQP4是NMOSD的强制性诊断条件在一定程度减少使用诱发电位，但诱发电位具有无创性，可反复操作检查，廉价易获取。EP能检查感觉和运动系统的完整性，例如脊髓传导速度测定等不断优化定量，做到尽早发现疾病，避免医疗费用高但疗效不佳。

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