不同手术方式治疗颅内蛛网膜囊肿的研究现状

何达，肖杰 综述；熊云彪，刘窗溪 审校

（贵州医科大学附属人民医院 神经外科，贵州 贵阳 550002）

颅内蛛网膜囊肿（intracranial arachnoid cysts,IAC）为包裹脑脊液样液体的蛛网膜囊状结构，占所有颅内占位性病变的1.0%[1]，最常见于儿童，占所有IAC患者的60.0%～90.0%[2]。随着CT、MRI等影像学设备的普遍发展和运用，及人们对健康意识的提高，IAC的检出率有着明显的上升趋势。对于需行手术治疗的颅内蛛网膜囊肿患者，采取何种手术方式目前存在着很大的争议。哪一种手术方式更具优势尚无大样本研究结果，从安全性和有效性上出发，应寻求最适合患者的治疗方式。

1 囊肿-腹腔分流术（cystoperitoneal shunt, CPS）

囊肿-腹腔分流术其原理是将颅内蛛网膜囊肿中的囊性液体缓慢地通过体内引流管引流至患者腹内,继而促使囊腔内压力降低，使受压的脑组织逐渐复张至原来形态，从而让IAC缩小或消失。过去神经外科医师认为此手术方式难度较小、术中操作简单且治疗效果满意，故有学者认为CPS术是治疗较可靠的手术方式[3]。Zhang等[4]对46例蛛网膜囊肿的患者行CPS术，术后临床表现均不同程度地好转，且有95.0%的患者经头颅核磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）检查提示囊肿明显缩小。有文献报道此手术方式具有潜在的手术风险，如早期最常见的头痛反应；也有文献报道上述症状可持续存在，需反复更替分流管及分流管阀门才可有效的解决以上问题。Alexiou等[5]对行CPS术后患者发现临床症状均缓解，然而分流管校正率高达39.0%。

分流手术的远期并发症多与导管有关，如颅内感染、分流管堵塞或导管异位等。不过随着分流管技术工艺的进步，CPS的长期并发症明显减少，且在分流管选择方面，也为神经外科医师提供了许多选择。有文献报道CPS手术患者还可出现一系列诸如体位性头痛或伴有恶心、眩晕、视听障碍及精神障碍等临床表现，学者将上述因术后出现的相关症状称为低颅压综合征；即是一种由一系列原因引起的颅内压压力低于60.0 mmH20（1 mmH2O=0.01 kPa）时所产生的临床综合征。方文华等[6]报道了CPS术后分流管依赖病例2例，发现患者拔除颅内分流管后原囊肿体积明显较前增大，而侧脑室未见明显变化。对于此现象存在着多种假说，猜测可能为囊肿中囊液的持续引流致囊肿塌陷或囊壁粘连堵塞分流管，从而导致颅内压症状。还有学者认为与囊肿中的脑脊液过度引流与虹吸作用引起的慢性低颅压状态有关，可见CPS术既有许多的优点，但也存在着许多的不足之处。目前囊肿腹腔分流术术后患者可能需多次换管，或存在体内分流管堵塞、感染等情况。如果出现上述情况，患者需遭受多次手术打击，故此方法已逐渐被医师所抛弃[7]。

2 显微开颅囊肿切除术+脑池沟通术

开颅囊壁大部分切除+脑池沟通术是目前临床治疗IAC常用的手术方式之一。此术式目的是不引起其他损伤下尽可能全切囊壁，与此同时将囊腔与蛛网膜下腔、大脑内脑池和脑室系统相通。当囊肿壁与周围重要结构粘连不紧密时，应尽可能全部切除囊肿；反之，可只切除部分囊壁，以免损伤囊肿壁旁周围的重要结构，继而致手术后出现一系列并发症。IAC生长部位往往血供丰富，并且囊壁与周围组织关系紧密，故此术式解决以上问题的优势明显。

因为囊肿周围具有重要动静脉血管、神经等组织，并且囊壁位置深在，与重要结构关系紧密，所以此手术方式带来短期并发症也较多，在囊肿粘连严重的一些病例中，若强行剥离会对周围神经血管造成损伤,患者多预后不良。Gangemi等[8]回顾性分析了160例行显微镜下囊肿切除术的患者资料,发现其中141例患者临床症状完全或部分缓解，其余19例未缓解甚至恶化，需再次接受手术。此外还存在术中出血量大、皮下积液、切口渗漏、感染、手术的创伤面大以及愈合时间较长等并发症。痫样发作是颅内蛛网膜囊肿常见症状,据近几年国内外文献报道IAC并发癫痫的发病率不等，Sajko等[9]报道30.0%的蛛网膜囊肿患者的首发症状是癫痫发作,其发病机制为囊肿病变刺激周围脑组织，继而引起了相关大脑皮质异常放电样改变，从而导致了癫痫的发生，而患者因脑组织受囊肿的长期压迫，继而形成致痫灶,并且病灶位置深在，手术时无法确定其具体病灶。但有学者运用皮层脑电图（electroencephalogram, ECG）监测下切除IAC和热灼癫痫病灶，并且取得了比较肯定的效果，术前运用长程脑电图监测能准确地确定癫痫灶的位置，并结合影像学检查结果的指导，能准确确定手术暴露皮层的范围，开颅后用皮层脑电图来定位病灶，可明显提高疗效。冉小平等[10]研究发现癫痫手术组的总有效率明显高于对照组，因此，开颅手术中运用EEG监测下切除囊肿，并低功率热灼致痫灶或选择性切除相关病灶等，能有效控制术后癫痫发作。

也有神经外科医师提出可采用微侵袭锁孔入路手术治疗颅内蛛网膜囊肿，术者可以清晰地观察到IAC及其囊壁旁重要结构的解剖结构，无需再次牵拉脑组织便可进入颅内深部结构，结合使用显微镜可清晰辨认和到达手术位置[11]。

3 神经内镜下囊肿切除术+脑池沟通术

因IAC系囊性病变，囊液似脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF）样清亮透明且本身无明显血管组织等特点，为神经内镜治疗提供了清晰的术中视野、足够的手术操作空间、术中便于观察造瘘口与蛛网膜下腔以及脑室脑池之间的交通情况,可以清楚地辨别囊肿与脑池、囊肿与蛛网膜下腔的关系后造瘘，重建脑脊液循环，损伤小、效果好；故有学者认为IAC是神经内镜治疗的绝对手术适应证。

神经内镜手术较囊肿-腹腔分流术及显微开颅囊肿切除术还具备的优势在于可治疗位于中线结构且部位深在、开颅手术困难的囊肿。神经内镜治疗IAC还可与神经导航、神经电生理以及立体定向等技术相结合，其微创优势更加明显。有文献报道，运用神经导航及立体定向与神经内镜技术切除透明隔囊肿较传统内镜手术切除率高、明显降低囊肿短期复发率及其术后并发症，但缺点是具有较长的手术时间及复杂的仪器设备[12]。胡雪姣等[13]认为内镜手对颅内脑组织、周围重要解剖结构损伤较小，手术病死率低，高分辨率成像以及可直视下处理深部病变，而且内镜手术具有简便高效、手术时间及平均住院时间短、并发症少且平均住院费用低等优点。

虽然目前存在以上几种治疗IAC的手术方式，但这3种手术方式各有优、缺点，因IAC的发生形式多种多样，一些无症状的IAC常无法发现，体检或外伤后行影像学检查偶然发现，故对于IAC的最佳治疗至今仍有较大争议。Yong等[14]对神经内镜手术组、开颅手术组和囊肿-腹腔分流组进行手术对比发现，3组术后临床症状改善率及术后囊肿缩小率分别无明显差异。但3组的总并发症发生率为依次递增，且并发症发生率差异明显。研究小组又将总并发症发生率分为长期并发症发生率和短期并发症发生率，短期并发症包括：硬膜外血肿、硬膜下积液、神经麻痹、脑脊液漏和伤口感染等，长期并发症包括：囊肿复发、分流感染和分流失败等情况，再次行长期及短期并发症发生率对比发现神经内镜组短期并发症发生率最低,而长期并发症发生率最高组为囊肿-腹腔分流组，囊肿-腹腔分流术的长期并发症发生率明显高于开颅及神经内镜手术组，开颅组在3组中短期并发症发生率远高于其他两组。神经内镜手术基于以下优势：手术打击小、术中时间短、成像清晰、住院费用低以及远期疗效等特点，神经内镜手术被认为是目前有效且可靠的治疗颅蛛网膜囊肿手术方式[15]。

目前大多学者多采用小骨瓣开颅+神经内镜治疗IAC，赵澎等[15]认为单骨孔小骨瓣开颅,操作简便,所有的操作均在神经内镜下实施，创伤小而且安全、手术疗效明确、术后并发症少、缩短了住院时间且降低了住院总费用。

无论显微镜下开颅囊肿切除、囊肿-腹腔分流术还是神经内镜下行囊肿切除+脑池沟通术均在症状改善方面有着良好的临床效果，但由于神经内镜手术具有可直视、创伤小、预后好、明显减少患者平均住院时间及节省费用等一系列优点，故神经内镜手术被视为治疗颅内蛛网膜囊肿首选的手术方式[16]。

神经内镜在治疗IAC方面较其他两种手术方式具有明确的优越性，不仅能清晰显露囊肿内的形态和结构，还能明确囊肿病变的位置及其大小，从而避免盲目操作可能带来的副损伤，是治疗颅内蛛网膜囊肿理想的微创手术方式[17]。神经内镜手术是一种新技术，目前国内开展神经内镜的技术还不够普及，并且在IAC的病理病因、发病机制以及自然病史方面还有待进一步阐明，手术时机和手术指征还需要进一步优化。因此对颅内蛛网膜囊肿需综合囊肿的特征、临床症状、影像学表现以及神经外科医师的临床经验选择恰当的手术方法。

4 小结

3种手术方式治疗IAC都可取得较好的手术效果。分流管堵塞、颅内及腹部的感染是囊肿腹腔分流术主要的远期并发症。显微镜下开颅手术存在术中出血量大、手术的创伤面大以及愈合时间较长等短期并发症。而神经内镜手术并发症较少，并且此手术方式具有可直视、创伤小、预后好、明显减少患者平均住院时间及节省费用等一系列优点，故神经内镜手术被视为治疗颅内蛛网膜囊肿首选的手术方式[16]。神经内镜在治疗IAC方面较其他两种手术方式具有明确的优越性，不仅能清晰显露囊肿内的形态和结构，还能明确囊肿病变的位置及其大小，从而避免盲目操作可能带来的副损伤，是治疗颅内蛛网膜囊肿理想的微创手术方式[17]。虽内镜手术治疗颅内蛛网膜囊肿是首选手术方式，但神经内镜手术是一种新技术，目前国内开展神经内镜的技术还不够普及，且远期效果有待学者进一步研究。

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