胸主动脉覆膜支架并左锁骨下动脉烟囱术治疗支架近端锚定区不足的胸主动脉病变疗效分析

刘煜，贺宝臣

（河北省邯郸市中心医院 1.胸外二科；2.心外科，河北 邯郸 056008）

当前，人工覆膜支架置入腔内血管隔绝术治疗主动脉疾病越来越普遍，已成为临床常用的手段之一[1]。但在临床实际应用中，对主动脉弓部病变采用腔内技术进行修复时会出现近端锚定区不足的情况，从而不能对病变区域进行彻底隔绝，因此常术中转为杂交或开放性手术进行治疗，使得治疗效果下降。曾有文献报道可对右侧椎动脉为优势动脉的患者采取直接覆盖左锁骨下动脉开口的措施，从而延长近端锚定区，但该方式会造成部分患者出现颅内缺血症状，其对脑供血已经受阻的患者而言具有更高的风险[2]。本院采取胸主动脉覆膜支架并左锁骨下动脉烟囱术进行治疗，取得了较为理想的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年3月-2017年3月诊治的30例支架近端锚定区不足的胸主动脉病变患者，其年龄区间为42～81岁，平均（56.7±12.1）岁，男、女患者的人数比例为18∶12。30例患者中有16例Standford B型主动脉夹层、8例穿透性主动脉溃疡、3例主动脉弓假性动脉瘤以及3例主动脉弓动脉瘤；有糖尿病史6例，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）史11例，脑血管疾病史5例，高血压史8 例；30例患者中病变距离左锁骨下动脉锚定区大于15 mm的有5例，小于15 mm的则有25例。

1.2 方法

根据患者具体情况选择全身麻醉或局麻联合强化麻醉，选取患者右侧腹股沟区域作手术切口并将右股动脉暴露出来再进行套带，利用5F穿刺针穿刺插入5F导管鞘并将6F导管鞘于左桡动脉置入。从动脉导管鞘将超滑泥鳅导丝与6F金标猪尾管导入并上行至升主动脉，对其进行造影以测量病变部位与左锁骨下动脉的距离，同时对左锁骨下动脉开口主动脉血管腔直径一并进行测量，保留金标猪尾导管并将其作为左锁骨下动脉开口的标志物[3]。主动脉支架系统应从右股动脉进入，利用常规办法将夹层破口、穿透性溃疡或动脉瘤进行隔绝，经由桡动脉鞘将“烟囱”支架向左锁骨下动脉导入，并在主动脉壁和主动脉支架之间释放，从而借助小支架的支撑作用“开通”一条流向左锁骨下动脉的通道，同时确认“烟囱”支架超出主动脉支架覆膜区10 mm左右[4]，再次通过造影观察病变是否被彻底隔绝、是否有内漏情况、左锁骨下“烟囱”支架的形态是否良好以及显影情况，确认手术无误后将各导管与导丝退出并对股动脉穿刺口进行仔细缝合，最后对桡动脉穿刺口进行压迫止血并缝合手术切口。

1.3 评价指标

观察患者术后脑、上肢缺血并发症发生情况，常见的脑缺血并发症为眩晕、头痛、四肢无力以及面部麻木等，常见的上肢缺血并发症为上肢麻木、苍白、上举物理劳力性疼痛以及静息痛等。同时对患者保持3个月的随访调查，了解主动脉覆膜支架的应用情况。

2 结果

30例患者均顺利完成手术，均在主动脉内植入1枚覆膜支架、在左锁骨下动脉植入1枚“烟囱”支架，术后未见患者出现脑、上肢缺血症状，经术后即时造影显示夹层破口、穿透性溃疡或动脉瘤均被彻底隔绝，利用“烟囱”支架建立的通道血流情况理想，未见左上肢缺血、围术期心脑血管意外以及脑缺血等情况。术中所用“烟囱”支架长度40～60 mm，直径在8～10 mm，手术平均时间为（2.7±0.4）h，对比剂的使用量平均为（157.2±30.4）ml。对患者术后3个月内的随访调查中应用CT增强复查，均显示主动脉覆膜支架形态理想，未见内漏情况，未见死亡病例。

3 讨论

左锁骨下动脉主要为大脑、脊髓以及左侧上肢提供足够的血供并处于血液循环的一个重要环节，因此治疗主动脉疾病时，不能对左锁骨下动脉进行遮挡以避免造成患者脑、左侧上肢缺血[5]，而在常规的覆膜支架手术中，需要病变近端具备一定的“锚定区”，一旦出现近端锚定区不足的情况就无法应用覆膜支架进行治疗，需要转为杂交或开放性手术进行治疗，这就使得患者所受创伤增大、病死风险增高，大幅降低了临床治疗效果与患者的生命保障。而“烟囱”技术主要是通过利用小型的裸支架或覆膜支架从主动脉病变的近端进入分支动脉[6]，从而使得在利用覆膜支架对主动脉病变进行治疗时，能够保留由主动脉覆膜支架覆盖的重要分支。

左锁骨下动脉“烟囱”技术一般用于在覆膜支架植入过程中需要将左锁骨下动脉开口覆盖的病患中，左锁骨下动脉需要保护的指征由患者的具体病情决定，如主动脉夹层由夹层近端第一个破口的位置与左锁骨下动脉的距离决定、动脉瘤或假性动脉瘤由瘤体情况（大小、位置以及形态等）以及瘤体与左锁骨下动脉的距离决定、穿透性溃疡由溃疡与左锁骨下动脉的距离决定[7]。通过左锁骨下动脉“烟囱”技术治疗主动脉病变，不需要对患者进行旁路手术便可保持左锁骨下动脉血流通畅，从而有效避免了并发症与手术创伤对患者造成不良影响，也降低了患者病死的风 险。

但同时需要注意的是，“烟囱”技术是利用支架的支撑作用“开通”一条流向左锁骨下动脉的通道，这就导致主体移植物同分支移植物之间的贴合情况不太理想，容易因贴合不紧密而出现内漏情况；“烟囱”技术在处理左锁骨下动脉迂曲严重情况时不易植入；若左锁骨下动脉具有明显的斑块时植入“烟囱”支架，则容易引发斑块脱落而造成脑供血血管栓塞，故不建议采取“烟囱”技术进行治疗[8]。“烟囱”技术在临床中的应用受到诸多条件的限制，无法成为常规的治疗方式，同时结合本次回顾性分析的结果来看，“烟囱”技术在短期内的临床疗效比较理想，术后患者未出现脑、左侧上肢缺血并发症情况，且术后3 个月随访调查均显示覆膜支架形态良好，但由于本次回顾性分析中病例数少、观察时间短以及应用范围窄等因素的限制，对“烟囱”技术的长期疗效与是否有更高的应用价值等问题仍需进一步研究分析。

[1] 刘家祎, 黄连军, 范占明, 等. 胸主动脉覆膜支架并左锁骨下动脉烟囱术疗效分析[J]. 介入放射学杂志, 2012, 21(1): 18-22.[2] 樊开凯, 魏民新, 付强, 等. 胸主动脉病变覆膜支架并"烟囱 "技术疗效分析[J]. 天津医药, 2014, 42(4): 384-386.

[3] 谢年谨, 谷梦楠, 罗淞元, 等. "烟囱"技术在胸主动脉夹层腔内修复术中的应用分析[J]. 岭南心血管病杂志, 2014, 20(6):713-716.

[4] 许福彬, 迟德财, 姜维良. "烟囱"支架技术在胸主动脉腔内修复术中保护左侧锁骨下动脉的应用[J]. 血管与腔内血管外科杂志, 2016, 2(3): 199-206.

[5] 刘煜, 贺宝臣. 近端锚定区不足患者胸主动脉覆膜支架并左锁骨下动脉烟囱支架置入术治疗分析[J]. 临床检验杂志: 电子版, 2017, 6(3): 625-626.

[6] 王月. 左锁骨下动脉处理方式对胸主动脉扩张性疾病腔内治疗的影响[D]. 广西医科大学, 2016.

[7] 岳劼, 肖占祥, 戚悠飞, 等. Stanford B型主动脉夹层术中"烟囱"技术重建左锁骨下动脉11例[J]. 海南医学, 2016, 27(18):3042-3044.

[8] 周静文, 陈德基, 林少芒, 等. 左锁骨下动脉"烟囱"技术在胸主动脉夹层腔内修复术中的应用[J]. 介入放射学杂志,2015, 24(8): 668-671.