肺部孤立结节65例临床诊治分析

胡波，凌宝存，李辉，徐文忠

（解放军148医院 心胸外科，山东 淄博 255300）

肺癌是一种常见恶性肿瘤，近年来直接危害人类的健康和生命，因为早期发现肺癌比较困难，因此发病率和死亡率居高不下，在恶性肿瘤中名列前茅。早期肺癌的高分辨率CT的影像是以孤立性结节（solitary pulmonary nodules, SPN）为主，肺内孤立性结节发现越早，并且能够确定肺内结节的性质，患者获得早期治愈的机会就越大。近几年来CT分辨率越来越高，层次也向薄层扫描发展。可以发现越来越多的肺内孤立性结节，而孤立性肺内结节（SPN）很可能就是肺癌早期。因此尽早发现并确定结节的性质具有很高的临床价值。但该类病灶影像特点不同，临床缺乏特异性，易误诊或延误治疗，本文就近几年检查治疗发现的65例孤立性结节进行回顾性分析。

1 资料与方法

本组65例患者中，男36例，女29例；年龄17～73岁（45±2.3岁）。均为体检发现，无临床症状。所有患者行肺功能、胸片及CT等检查。右侧肺结节39例，肺结节位于左侧26例，肺内孤立结节直径平均大小1.6 cm（0.3～3.0 cm），直径均小于3.0 cm。其中有50例结节边界清晰且质地均匀，10例呈分叶状而且边缘有毛刺。有6例行磁共振检查，8例行正电子发射计算机断层显像（positron emission computed tomography, PET-CT）检查。纤维支气管镜检查42例，CT引导下针刺活组织检查20例。术前肺孤立性结节确诊仅仅18 例。其中原发性肺癌8例、鳞癌3例，腺癌5侧，小细胞肺癌2例。转移性腺癌5例，良性病变3例、其中炎性假瘤2例，肺结核球1例。65例患者均行手术治疗。15例患者常规开胸手术，50例行电视胸腔镜（video-assisted thoracoscopy, VATS）手术，全身麻醉下行双腔气管插管、术中单肺通气，在距结节边缘至少2 cm处用切割缝合器行肺楔形切除术，术中快速冷冻病理检查，根据病理检查结果决定进一步治疗的方法。对于原发性肺癌，延长胸壁切口至8 cm左右，行肺叶切除术，电视胸腔镜（VATS）术中快速冷冻病理诊断肺癌13例。行胸腔镜辅助小切口20例，在肺楔形切除过程中因出血和胸膜广泛粘连，2例改为开胸直视手术，另2例因为年龄太大肺功能差为尽可能保留肺功能行楔形切除手术。在3例术中快速冷冻病理误报良性病变，术后行二次手术肺癌根治。在诊断为良性病变50例患者中，40例行肺楔形切除，其中4例因胸膜粘连改为开胸手术。8例患者因为肺结节的位置靠近肺门，无法楔形切除，经胸腔镜辅助小切口行肺叶切除手术。

2 结果

65例患者均治愈。术后发生并发症9例，切口感染4例，胸腔包裹性积液4例，肺不张2例，经处理后均痊愈出院，无手术死亡。胸管平均拔除时间1.7 d（1～11 d）。手术后病理报告提示肺癌15例，占23.1%，其中非小细胞肺癌11例，2例为小细胞肺癌，2例为肺转移癌。50例良性肿瘤中坏死以及肺炎肉芽肿12例，11例肺结核、8 例为炎性假瘤，软骨瘤3例，肺错构瘤7例、3 例为气管囊肿，2例为硬化性血管瘤，肺曲菌球1 例，肺纤维瘤1例，肺脂肪瘤1例，1例为肺动静脉瘘。

3 讨论

肺部结节按体积的大小可以分为小结节和大结节，一般把直径小于3 cm的结节称为小结节或微结节，大于3 cm的结节叫做肿块[1]。在临床工作中，肺部孤立性结节是较常见的临床表现，也是肺癌的常见影像学表现，不同性质的结节的治疗方案也截然不同，因此肺孤立性结节的性质判断显得尤为重要。随着检查技术的不断发展进步，在世界范围内，每年被各种手段检出的各种肺结节超过15万例，其中恶性肿瘤的占有率不等，约在10%～70%，差别较大[2]。病理类型也千差万别。常见的恶性结节有：肺癌、肺淋巴瘤。而良性病灶中10%为错构瘤，约80%为炎性肉芽肿，其余为肺结核、肺炎性假瘤、肺血管瘤及肺纤维瘤等。

3.1 临床表现

临床上大部分患者无特殊症状，仅仅在查体时发现肺部孤立性结节，经仔细询问病史，仍有部分患者有临床表现 ：①咳嗽 ：一般为刺激性干咳，无痰。通常是支气管黏膜受到刺激所致。② 发热：体温或高热或轻度不固定，药物治疗后可好转，但是很容易复发。③胸部疼痛：疼痛部位不固定，疼痛的程度也不一致，与患者的呼吸运动没有明确的关系。大部分时间表现为隐痛与胀痛。④咯血：咳嗽咳痰时痰中往往带有血丝，红色或暗红色，并且间断出现。在肺的同一部位反复发生肺炎。患者的年龄往往是一个很重要的因素，一般小于30岁的患者恶性的可能性较小，而年龄大于50岁的患者恶性的可能性要大得多。对于吸烟患者以及颈部淋巴结肿大者应特别引起重视。对于一些比如满月脸、杵状指、男性乳房肿大者也应考虑肺癌的可能性[3]。

3.2 诊断方法

肺部孤立性结节的性质，决定着治疗的措施和患者的预后，因此需要采用相应的检查方法对肺部结节进行快速、有效、准确的诊断，常见的方法有：①胸部CT：进行胸部CT扫描不仅可以对肺内结节进行更为准确的定位，还可以根据CT扫描得到的影像学特征进行判断，初步确定肿瘤的性质，但是准确性十分有限，往往取决于观片者本身的素质[4]。②纤维支气管镜（纤支镜）及痰检 ：如果结节侵及支气管黏膜时纤维支气管镜能直接观察肿瘤，并可活检细胞学检查，确定肿瘤性质，痰检可以发现脱落的肿瘤细胞；但肺部孤立性小结节因为体积小，侵及支气管者少，检查阳性率较低。③PET-CT检查：即正电子发射体层摄影术，根据肿瘤细胞代谢较正常细胞高的特点来检测肿瘤，其准确性以及敏感性比普通CT高，其缺点是价格昂贵，也没有办法进行定性，不能作为常规筛选方法[5]。④经皮肺穿刺活检：在CT的引导下，用细针穿刺吸取少量肿瘤组织行细胞学检查，可以确定肿瘤的性质，准确率高，但有可能存在肿瘤细胞沿针道转移，也存在漏诊及误诊。⑤胸腔镜活检术：胸腔镜具有损伤小、视野良好、影像清晰、切除彻底、准确性高及并发症少等特点。如果肺部微结节是良性的，此手术不但可以得到病理结果还能同时去除结节灶，缓解患者的心理负担，提高患者的生存质量。因此，该方法优势很多，集诊断与治疗于一体[6]。

3.3 影像学特点

①结节大小：孤立性肺结节（SPN）一般是指直径小于3 cm的实性病变，单发，而不伴肺部及周围组织病变，如肺门淋巴结肿大或肺不张等。而直径比3 cm大的病灶通常称为肿块，两者的区别在于小结节部分是良性的部分是恶性的，而肿块一般是恶性的。有报道称：SPN直径小于5 mm时，恶性的可能性为0%～1%；5～10 mm时，恶性的可能性6%～28%；大于20 mm时，则为64%～82%。磨玻璃样的SPN恶性可能性则为59%～73%[7]。② 部位：结核球常见于上叶尖后段和下叶背段；转移结节常位于胸膜下。③生长速度：与以前影像进行对比可以帮助确定SPN的性质。结节大小超过2年没有明显变化，良性的可能性就很大。通常可以根据病灶的密度和大小来决定对SPN的随访时间，结节越小随访时间可以相对延长，但是比较的结果往往受到方法和经验的限制，现在多采用人工测量的方法，应从以下几个方面加以重视，以减少误差的发生：首先检查采用相同的条件，放大率也包括在内。其次人工误差使得每次的测量结果不同，无法重复。再者避免使用单纯的二维测量方法来观察体积变化，目前新的螺旋CT都具备自动测量体积的方法，且更加准确可靠。④钙化：钙化不是恶性肿瘤所特有的，比如在肺错构瘤以及炎性肉芽肿病变中就常发现弥散性、中央型、层状钙化以及爆米花样钙化[8]。⑤结节的边缘特征：良性病变的边缘往往是光滑的，有明显的边界。而恶性肿瘤边界不清，呈分叶状，边缘呈现毛刺状。⑥结节内部特征：最常见的有两种，首先是空气支气管征，即当实变的病变扩展至肺门附近，在实变区中可见到含气的支气管分支影。在恶性结节中最常见，特别是在支气管肺泡癌或腺癌中，其次是实性与毛玻璃样变：仅有毛玻璃样的非实变，是恶性病变的可能性为18%，部分实变和磨玻璃样密度是恶性病变的可能性为63%。完全实性结节，恶性病变的可能性仅为7%[9]。⑦常见的恶性肿瘤的影像学特征还有：胸膜凹陷症、血管集束症及空洞等。

3.4 治疗

①观察随访：长期以来，对孤立性结节的治疗方法一直是观察与等待，现在多数专家观点：“保守观察一旦错过手术最佳时机，即是以患者的生命作为代价”[10]，因此对于肺内孤立性结节，如果没有明确的病理学证据证明其为良性肿瘤，临床上就必须当做恶性肿瘤来对待，小结节必须固定时间复查，小于5 mm的结节半年复查一次，大小在5～10 mm的结节3个月复查一次，大于10 mm的结节最佳复查时间1个月一次。②手术治疗：如果肺内孤立性结节有逐渐增大的趋势，或者有吸烟史等不良嗜好，或者不能判断是否为恶性肿瘤，应该进行PET-CT或纤支镜以及细胞活检等检查，以明确诊断，治疗上应该积极手术治疗，电视胸腔镜手术是目前最理想的手术方法，手术简便，创伤小，受年龄、并发症等影响小，应该作为首选的手术方法。

[1] 李安,秦大磊,孔劲松. 手术治疗肺部孤立性结节病变106例 [J], 临床医学, 2013, 33(9): 21.

[2] 刘士远, 肖湘生. 孤立性肺结节的处理策略[J], 中华放射学杂志, 2005, 39(1): 6.

[3] 孟波, 赵坤, 辛海波, 等. 肺部孤立小结节47例临床分析[J],临床肺科杂志, 2010, 15(9): 1224-1225.

[4] 黄维江, 胡磊, 郑威, 等. 肺部孤立性结节的诊断与治疗[J],临床肺科杂志, 2011, 16(5): 795.

[5] 汪敏, 徐友平. CT结合PET/CT显像诊断孤立性肺结节误诊原因分析[J]. 实用医学杂志, 2013, 29(12): 2005-2007.

[6] 鞠英杰, 王淑玲. 肺内孤立性病灶41例临床诊治分析[J], 中国卫生标准管理, 2012, 6(4): 219.

[7] 杨德松, 李运, 刘军, 等. 孤立性肺结节直径大小与临床及病理关系的初步研究[J], 中国肺癌杂志, 2010, 13(6): 607-611.

[8] 马骥. CT诊断孤立性肺结节的临床结果分析[J]. 世界最新医学信息文摘(电子版), 2016, 16(25): 151.

[9] 吴建强, 王平, 彭浩, 等. 孤立性肺结节的CT与病理检查结果对比研究[J], 实用医学杂志, 2013, 29(22): 3733-3735.

[10] 罗玉忠, 何巍. 孤立性肺结节的评价和处理[J], 广西医科大学学报, 2010, 27(5): 809.