急性心肌梗死CHIP患者的处理策略

李晓冉，衣桂燕，李俊峡

作者单位：1 100000 北京,北京友谊医院心血管内科;2 100700北京,中国人民解放军总医院第七医学中心心血管内科

随着生活方式的改变、平均寿命增加及医疗技术水平的提高，造成冠心病CHIP患者众多，同时合并急性心肌梗死（心梗）明显增加。急性心梗CHIP患者因病情复杂、病变高危，死亡率高、预后较差，对人类健康和生存造成了严重威胁。本文综述高危急性心梗CHIP患者的处理策略。

1 CHIP的含义

从定义上讲，CHIP是指复杂、高危、有介入指征的患者，因此，CHIP有两重含义：一个是复杂、高危，另一个是有介入指征。复杂高危是特征，有指征是关键。同时CHIP概念包含了外科手术治疗存在很大风险或有禁忌症，丧失外科手术机会的患者。因此，对于CHIP患者，介入治疗有可能是他们生存的唯一机会。这类患者冠状动脉（冠脉）病变复杂、临床合并疾病多、心功能差。经皮冠脉介入治疗（PCI）中缺血、心力衰竭、恶性心律失常、无血流等并发症的概率增加，患者耐受并发症造成的心肌缺血的能力下降，血流动力学崩溃的风险较高，手术风险明显增大。

2 急性心梗CHIP患者的含义

急性心梗CHIP患者即复杂高危的急性心梗患者，因病变复杂或心功能差或合并疾病多或高龄等，血流动力学崩溃的风险较高，手术风险较大[1]。从病变类型看，包括①冠脉主支血管近端闭塞，包括左主干闭塞、LAD根部、右优势型RCA近端闭塞等；②冠脉双支急性闭塞；③急性冠脉闭塞合并陈旧性心梗或其它血管CTO病变：④急性冠脉闭塞合并三支血管病变等。从临床表现看，这些患者常表现为：①急性心梗合并心源性休克或近休克状态；②急性心梗合并急性左心衰；③急性心梗合并机械并发症等；④急性心梗合并恶性心律失常、血流动力学不稳定等；⑤急性心梗合并高出血风险、慢阻肺、肾功能不全、高龄者。从评分上看：危险评分均较高，如SYNTAX积分≥33分，GRACE＞140分，TIMI评分＞5分，EuroSCORE Ⅱ＞6分，CRUSADE出血评分＞51分，属高危患者。SYNTAXⅡ评分在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的SYNTAX评分。这些患者常被排除在研究之外，没有针对此类患者的特定指南或共识，也缺乏相应大规模研究。

3 定义急性心梗CHIP的意义

临床定义急性心梗CHIP患者有利于评估手术风险、评估患者预后，从而选择合理的治疗方案，降低患者不良心血管事件（MACEs）。如GRACE＞140应选择2 h内进行紧急有创治疗策略；对于一个如SYNTAX积分≥33分，同时EuroSCORE Ⅱ＞6分的患者，虽然患者不宜做PCI，但患者外科手术的风险死亡率＞10%，此时也可以选择介入治疗。而对于CRUSADE出血评分比较高的患者，应该使用质子泵抑制剂等药物以预防出血的发生。

4 急性心梗CHIP患者的治疗

目前，经皮冠脉介入治疗（PPCI）已成为AMI患者的首选治疗手段。2015年AHA急性心肌梗死治疗指南、2016中国PCI指南[2]及2017欧洲ESC STEMI指南[3]均一致推荐，只要医院具备PPCI条件，应尽快实施PPCI治疗。但因患者手术风险大，术前充分沟通及精心的围手术期管理非常重要。

4.1 缩短FMC2017 ESC STEMI指南[3]移除了“门球时间”，明确定义了FMC（首次医疗接触）的概念：即医护人员首次对患者进行ECG检查并解读、且提供初步的干预（如除颤）的时间点。贯穿了“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，强调医务人员到达急救现场对STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在急救系统就应开始，强调了从D2B到FMCTB的变化，因此医院不能坐等病人的到来，必须参与院前急救，尤其是参与到基层医院的急救和转诊。明确常规选择开通梗死相关血管（IRA）的时间限制为：0～12 h（I）；12～48 h（Ⅱa）；＞48 h（Ⅲ）。

4.2 充分预判风险急性心梗CHIP患者手术风险高、发生并发症机率高、死亡率高，因此要求术者团队一定要有做复杂病变、处理应急情况的经验，导管室要配备IABP或ECMO等左室辅助装置及呼吸机等，医务人员应会熟练应用等。

4.3 重视钾离子钾离子决定心肌膜电生理特性，对心律失常发生起着重要作用，低钾可以导致恶性心律失常[4]，特别是在缺血情况下，低血钾致心室肌细胞电位水平下降，室颤阈值降低，因此可以把钾称为生命离子。AMI是一种严重的应激状态，可造成交感-儿茶酚胺系统激活，儿茶酚胺选择性地作用于细胞膜β受体，通过cAMP激 活Na+-K+-ATP酶, 促进钾离子由细胞外转入细胞内，造成低钾血症。同时心梗时大量出汗、呕吐、进食少等也加重了低钾血症的发生。因此对于急性心梗患者只要没有肾功能不全的病史，术前术中给予钾离子对于预防恶性心律失常有一定意义[5]。

4.4 强化抗栓治疗 PCI 术前、术中、术后应充分抗栓治疗。4.4.1 肝素及低分子肝素所有指南及2017 ESC STEMI指南[3]建议所有直接PCI病人均推荐在抗血小板治疗同时进行抗凝治疗（Ⅰ，C）。推荐常规使用普通肝素（Ⅰ，C）。ATOLL研究[6]是一个在STEMI患者行急诊PCI时对比两种抗凝剂的多中心随机临床试验。研究共纳入了910例患者，在行冠脉造影前将患者随机分为依诺肝素组和普通肝素组，随访30 d。结果示依诺肝素与普通肝素比较， 主要终点有下降趋势，次要终点显著降低，大出血无差异，结论示依诺肝素用于STEMI患者直接PCI抗凝，较普通肝素实现更佳临床净获益。一项荟萃分析[7]在行PCI治疗的ACS患者中比较依诺肝素与普通肝素疗效和安全性的荟萃分析，纳入了23项随机和非随机研究，共30 966例患者，其中包括10 243例STEMI行直接PCI的患者，8750例行溶栓后PCI治疗的患者；11 973例UA/NSTEMI和稳定型心绞痛择期PCI的患者。结果显示：与普通肝素相比，依诺肝素显著降低PCI患者的死亡率34%，降低心梗并发症25%，降低大出血风险20%，尤其在行直接PCI的STEMI患者中这一差异更显著。因此2017ESC STEMI指南[3]建议STEMI 直接PCI 应该考虑常规使用依诺肝素。常规依诺肝素治疗的推荐级别由Ⅱb类提升为Ⅱa类。直接PCI不推荐使用磺达肝癸钠（Ⅲ，B）。

4.4.2 比伐芦定目前STEMI患者抗凝治疗争议焦点是比伐芦定与肝素孰优孰劣。HORIZONS-AM和EUROMAX研究显示，STEMI患者行直接 PCI 期间使用比伐芦定与肝素（常规或临时合用GPI）相比，前者可显著减少死亡和主要出血事件，但均伴有急性支架内血栓风险增高。但我国的BRIGHT研究[8]采用延长注射中大剂量比伐芦定的方式，发现AMI直接PCI期间，使用比伐芦定相比肝素或肝素联合GPI可减少总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。因此比伐芦定由2015中国STEMI指南Ⅱa推荐升级到2016版中国经皮冠脉介入治疗指南建议[2]Ⅰ/A类推荐。但ESC 2017年会上D.Erlinge教授在公布了一项比较急性心梗患者应用比伐卢定与肝素单药治疗抗凝效果的多中心、随机对照注册研究-VALIDATE-SWEDEHEART研究[9]，结果示比伐卢定并未比普通肝素显示出临床优势。新近发表的MATRIX研究[10]，旨在探讨以比伐卢定为基础或以普通肝素为基础的抗凝治疗在行PCI治疗的患者中的应用效果。结果示：与普通肝素相比，比伐卢定并未降低MACE事件，应用比伐卢定治疗的患者出血并发症发生率降低，但是支架内血栓发生率升高。即使术后延长比伐芦定使用时间也未得到进一步改善。HEATPPCI研究[11]：比伐卢定MACE事件显著高于UFH，两组大出血发生率相当。根据以上结果，2017ESC STEMI指南[3]对于比伐卢定的应用由Ⅰ类推荐降为Ⅱa类推荐，但对于高龄、近期出血史、出血性卒中史、血小板水平偏低等出血高风险患者，考虑使用比伐芦定还是有意义的。

4.4.3 静脉抗栓治疗On-TIME 2[12]研究提示在可能进行直接PCI的STEMI患者在入院前加用高剂量替罗非班：60 min ST段回落的患者显著增加、显著减少再次抗血栓治疗，降低1年死亡率，而两组30 d TIMI重度和轻度出血以及血小板减少均无显著性差异。一项STEMI注册登记研究[13]连续入组了2995例患者，在所有患者均服用阿司匹林和氯吡格雷的基础上，发现直接PCI前应用替罗非班的患者较未应用者30 d MACE发生率差异有统计学意义（P=0.03） ，而 1 年出血事件无明显差异（P=0.07）。2013年美国ACCF/AHA STEMI治疗指南STEMI患者在直接PCI时（无论支架植入或者氯吡格雷预处理与否），从手术开始就静脉使用GPI Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂是合理的。计划行直接PCI的STEMI患者，在进入导管室前（如急救车、急诊室）就开始静脉使用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂是合理的。但近年一些研究发现应用替罗非班增加了出血的风险，因此2017 ESC STEMI指南[3]建议所有无禁忌症的患者在有证据显示无复流或者出现血栓时应该考虑尽快使 GPIⅡb/Ⅲa 拮抗剂作为补救措施（Ⅱa）。中国专家共识[14]建议：接受直接PCI的STEMI患者无论是否置入支架，在无使用GPI禁忌症的情况时，出现下列情况时应用GPI的建议: ①血栓负荷重、造影出现血流慢、无复流等情况时；②患者出现呕吐或处于无法进食状态，双联抗血小板药物服用时间距直接PCI时间间隔较短或存在氯吡格雷抵抗等情况时；③高危STEMI患者可考虑在转运行直接PCI前给予GPI；④对已给予双联抗血小板治疗并使用比伐卢定抗凝的患者暂不建议给予GPI。

4.4.4 口服抗血小板药物基于（TRITON-TIMI 38、PLATO）研究，2017ESC STEMI指南氯吡格雷的推荐级别从2012版指南的IC上升至IA，直接PCI围手术期及术后的抗血小板治疗在阿司匹林应用基础上，三种P2Y12抑制剂推荐级别均为（Ⅰ，A），建议于术后至少维持12个月。 联合替格瑞洛或普拉格雷（或者在替格瑞洛和普拉格雷不能获得或者禁忌的情况下选择氯吡格雷）行双联抗血小板治疗至12个月，除非有严重的出血风险等禁忌症（Ⅰ，A）。

中国替格瑞洛临床应用中国专家共识[15]指出对于STEMI替格瑞洛应尽早使用，若无禁忌证推荐在首次医疗接触时给予负荷剂量180 mg，然后维持剂量，若患者无法整片吞服，可将替格瑞洛碾碎冲服或鼻胃管给药。

4.4.5 DAPT疗程2017ESC STEMI指南建议使用风险评分来评估不同DAPT疗程的获益和风险（Ⅱb，A）。置入支架时用PRECISE-DATP评分，评分＜25分建议标准或长期DAPT，安全使用DAPT 12个月后用DAPT评分，对于评分≥2分者可以长期DAPT。对于高危冠心病对于使用替格瑞洛联合阿司匹林双抗治疗12个月无出血的患者可以考虑将治疗时间延长至3年。但对于置入支架的ACS患者如果PRECISE-DAPT评分≥25分，可在使用P2Y12抑制剂治疗6个月后停用。

4.5 器械辅助治疗目前常用的MCS主要包括IABP、IMPELLA、ECMO以及TandemHeart等。国内使用较多的IABP，其次是ECMO。

4.5.1 IABP2001年公布的SHOCK随机研究可以说是STEMI合并心源性休克治疗里程碑式的研究。与保守治疗组比较，早期血运重建组12个月死亡率明显下降（46%vs. 33%）。而在SHOCK随机研究中，有86%的患者置入了主动脉球囊反搏（IABP）。因此，在SHOCK研究之后，IABP支持下早期血管重建成为AMI合并CS的首选治疗策略[16]。但IABP-SHOCKⅡ[17]研究显示在早期血运重建和强化药物治疗基础上，IABP循环支持不能进一步改善患者30 d内的全因死亡率。因此2016中国PCI指南[2]及2017年ESC STEMI指南对于STEMI合并心源性休克者不做常规推荐IABP（Ⅲ，B）。但对药物治疗后血液动力学仍不能稳定者（Ⅱa，B）或合并机械并发症血液动力学不稳定者可置入IABP（Ⅱa，C）。同年，AHA 建议在伴有急性二尖瓣反流或室间隔缺损的心源性休克患者中应用 IABP 或者在没有其他机械辅助循环装置、应用禁忌、无法安置的情况使用 IABP[18]。

4.5.2 体外膜肺氧合（ECMO）是一种短期呼吸替代兼有循环辅助功能的装置，可以为心力衰竭和呼吸衰竭的患者提供循环和呼吸支持，主要用于心源性休克等严重心肺功能不全或心脏完全无做功的患者，可以改善心源性休克患者平均动脉血压和心率，明显提高患者的生存率[19]。最近的临床研究认为，AMI导致心源性休克患者在ECMO支持下行PCI术，能够改善生存率[20]。因此，2015年SCAI/ACC/HFSA/STS高危冠心病PCI术使用心脏辅助装置的建议指出： ECMO在患者合并有低氧血症或右心衰竭时可以使用。2016年中国经皮冠脉介入治疗指南的建议[2]：对于ECMO等左心室辅助装置，可降低危重复杂患者PCI病死率，有条件时可选用，2017 ESC STEMI指南中对ECMO的推荐级别为Ⅱb/C，用于AMI合并CS的短期循环支持[3]。

4.5.3 Impella目前常用的Impella Recover LP 2.5系统是一种新型的左室辅助装置，作用机制是通过插入到左心室的中空轴流导管将左心室的氧合血液泵入到升主动脉，减低左心后负荷，提高心输出量，改善冠脉灌注。临床研究证明[21]，Impella可以提高心源性休克患者的心输出量和平均动脉压，降低肺毛细血管楔压，用于顽固性休克的短期过渡性治疗。因此2017年ESC STEMI指南[3]对于顽固性休克者可以考虑使用机械辅助装置（Ⅱb，C）。

4.5.4 TandemHeartTandemHear是一个左心房至股动脉旁路系统，其工作原理是通过将含氧的血液直接从左心房运送至体循环提供循环支持，降低心脏前负荷和心脏做功，维持有效循环血容量和血压，保证重要组织器官灌注和功能。在临床上主要用于急性心肌梗死并心源性休克患者等。Thiele等[22]研究报道，将行PCI术的急性心肌梗死并心源性休克患者随机分至IABP支持组（n=20）和TandemHeart支持组（n=21），结果显示，TandemHeart组患者心脏指数提高和肺毛细血管楔压降低更显著，但严重出血和下肢缺血发生率在TandemHeart组更多，两组30 d死亡率没有显著差别。目前欧美指南仅以Ⅱb（C）推荐TandemHeart用于顽固性心源性休克患者。

4.6 病变处理基本原则

4.6.1 尽快恢复血流在处理心肌梗死相关动脉时，当解剖学复杂时，以简单处理、恢复血流为目标。真性分叉病变可以采用拘禁球囊技术等边支保护策略，单支架保证了梗死相关动脉的有效开通，又降低了术中缺血、慢血流或无复流的风险，降低了术后心衰、对比剂肾病等并发症。对合并严重钙化的病变，血流恢复、症状改善后再行延期PCI。FITT-STEMI研究提示对于合并心源性休克患者，每10 min治疗延迟，在第一次医疗接触后的60～180 min内，每100名接受PCI治疗的患者中增加3.3例死亡，而对于稳定的STEMI患者，则上述例数明显为少，仅增加0.3例死亡。提示在心梗合并CS患者中首次医疗接触到直接PCI的时间是治疗关键，因此有必要努力缩短首次医疗接触到PCI的时间。

4.6.2 合并多支病变的处理2015最新研究PRAMI、CVLPRIT、DANAMI-3-PRIMULTI等研究结果显示，多支血管完全血运重建与部分血运重建相比，降低主要终点风险达44%。Thiele等研究报道，完全再血管化患者住院期间再发缺血事件、再发心梗、再次介入治疗、急性心衰的发生率明显减低，但一过性肾功能不全多见，提示合并CS的AMI患者直接多支血管PCI治疗获益增加。因此2016中国PCI指南对STEMI合并多支血管病变的患者行急诊PCI时，干预非IRA可能有益且安全（Ⅱb）。而在血液动力学稳定情况下择期完成非IRA的PCI是可行的（Ⅱa，B）。2017ESC STEMI指南建议合并多支血管病变的STEMI患者推荐完全性血运重建：由Ⅲ类推荐升级为Ⅱa类推荐（立即处理或分期处理）。对于STEMI合并休克的患者，推荐行PCI完全血运重建（Ⅱa类）。若IRA的PCI无法实施，而患者出现进行性缺血和大面积心肌损伤，则考虑冠脉搭桥手术（Ⅱa，C）。在临床上，对于急性心梗CHIP患者处理策略与此相同，要选择完全再血管化策略，罪犯血管要与非罪犯血管同时处理，而不是分步治疗，必要时进行IMPELLA、ECMO心脏支持，最大程度减少并发症，降低死亡率。对于合并心源性休克的患者，2017 ESC STEMI指南建议完全血运重建（Ⅱa类）。但最近的CULPRIT-SHOCK研究提示只处理罪犯病变降低了30 d的全因死亡率及严重肾功能障碍的发生率。因此2018 ESC心肌血运重建指南依据CULPRIT-SHOCK研究建议：对于心源性休克患者，不推荐对非梗死相关动脉病变进行常规血运重建。CULPRIT-SHOCK无疑是有意义的，但因心衰住院及再次血运重建在仅罪犯血管处理组明显升高，临床应根据患者情况（如罪犯血管及非罪犯血管病变部位、严重程度、对心功能影响程度、肾功能情况）、医生团队情况、心脏辅助支持情况、患者意愿等综合考虑。

4.6.3 血栓抽吸血栓抽吸治疗曾经是急诊PCI的重要手段，2012版指南推荐级别为Ⅱa级，但是，临床试验却未能得出理想的结果反而增加了卒中风险。2016年中国PCI指南及2017ESC STEMI指南根据 TOTAL、TASTE试验结果， 将常规血栓抽吸的建议级别降为Ⅲ/A级。尽管TASTE、TOTAL研究对于血栓抽吸的临床获益仍有争议，对于高危血栓负荷严重的患者，仍主张积极行血栓抽吸治疗。中国指南认为对经过选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓)，可用手动或机械血栓抽吸，或作为应急使用（Ⅱb，C）。血栓抽吸时应注意技术方法的规范化，以发挥其对血栓性病变的治疗作用。手动抽吸血栓需反复进行，可以联合冠脉内Ⅱb/Ⅲa拮抗剂、硝酸甘油、硝普钠使用，抽吸效果较好。

5 围手术期管理

围术期继续抗栓、降脂、纠正缺血等，预防缺血、出血、心衰、心源性休克、肾衰、呼吸衰竭等：预防性应用质子泵抑制剂可以防止消化道出血；IABP、ECMO、无创或有创呼吸机、CRRT等有利于疾病的恢复，同时要防止水、电解质紊乱。对于行PCI后又经药物治疗合并心源性休克者，联合应用IABP和ECMO有一定的价值。总之，对于急性心梗CHIP患者要强调术前充分准备及预防，重视风险与获益的评估，术中根据实际临床情况及冠脉解剖情况，制定个体化治疗策略，必要时及时应用左室辅助装置等，最大程度减少并发症，降低死亡率。